Ultima actualizare a protocolului de tratament COVID-19 de la Yale

Hydroxychloroquine este în prezent de primă linie și tocilizumab a doua linie, pentru persoanele spitalizate cu reacție în lanț de polimerază – COVID-19 confirmat în sistemul de sănătate Yale New Haven (Conn.), Care operează spitale din Connecticut, multe dintre ele fiind puternic afectate de pandemic.

Pacienții intră în algoritmul de tratament dacă au o saturație de oxigen la sau sub 93% la aerul din cameră sau la suplimentarea cronică, sau prin faptul că sunt bolnavi acut de febră, semne respiratorii sau opacități la radiografia toracică, plus factori de risc pentru boli grave, cum ar fi varsta peste 60 de ani, boli cronice sau pulmonare, imunosupresie , diabet, hipertensiune arteriala sau obezitate , ceea ce face mai dificila ventilarea.

Medicii de la Yale au văzut ambele prezentări – desaturarea oxigenului și boala sinceră – și au vrut să ne asigurăm că nu pierdem pe nimeni ”, a spus Nihar Desai, MD , un cardiolog Yale care ajută la coordonarea răspunsului sistemului de sănătate la COVID-19. .

În ambele cazuri, tratamentul inițial este același în spitalele Yale: hidroxicloroquina timp de 5 zile, cu tocilizumab (Actemra) considerat atunci când nu este contraindicat și necesitățile de oxigen ating sau trec 3 L, sau 2 L cu niveluri proteice C-reactive peste 70 mg / L.

Dr. Nihar Desai

Pacienții sunt puși pe enoxaparină profilactică pentru a subțire sângele, dacă nu sunt contraindicați; inflamatorii, cardiacii, rinichii și alți markeri sunt verificați la fiecare 12 sau 24 de ore; și ECG-uri sunt luate zilnic dacă telemetria nu este utilizată. Radiografiile toracice se repetă dacă semnele clinice se agravează, iar ecocardiogramele transtoracice sunt comandate pentru suspiciuni probleme cardiace.

UCI sunt notificate din timp dacă situația clinică se agravează, deoarece pacienții „se pot deteriora foarte repede; la primul semn de probleme, oamenii sunt cu adevărat agresivi”, a spus dr. Desai, de asemenea, șeful asociat al operațiilor clinice din Secția de Medicină Cardiovasculară la Universitatea Yale, New Haven.
Haze of Battle

Yale și-a actualizat algoritmul de mai multe ori de când virusul a lovit prima oară Connecticut cu săptămâni în urmă. O echipă care include pulmonologi, medici de îngrijire critică, farmacologi, experți în boli infecțioase și cardiologi, inclusiv Dr. Desai, monitorizează în permanență situația și face schimbări pe măsură ce apar noi informații.

O mare parte din ceea ce se face la Yale și în alte părți este empiric, deoarece pur și simplu nu există prea multe date. „Încercăm să facem tot posibilul” în „ceața bătăliei. Oamenii s-au reunit cu adevărat rapid pentru a dezvolta acest lucru. Se speră că nu trebuie să trecem niciodată prin așa ceva”, a spus el.

Hidroxiclorochina este de primă linie la Yale, deoarece datele in-vitro arată o inhibare puternică a virusului și un posibil beneficiu clinic, ceea ce este la fel de bun pe cât dovedesc în acest moment. De asemenea, „este ieftin, este folosit de zeci de ani, iar oamenii sunt relativ confortabili cu acesta”, a spus dr. Desai.

Tocilizumab, un antagonist al receptorilor interleukin-6 (IL-6), este de-a doua linie, deoarece ar putea contracara furtuna de citokine despre care se crede că este cel puțin parțial responsabilă pentru complicații severe, iar datele retrospective sugerează un beneficiu posibil. Remdesivir antiviral și sarulimab blocant IL-6 (Kevzara) sunt, de asemenea, potențiali candidați, disponibili prin studii clinice.

Dr. Desai a dorit să împărtășească algoritmul cu alți furnizori, deoarece, a menționat el, „există o mulțime de locuri care poate nu au toate resursele pe care le avem”.

Instituția sa de origine, Spitalul Yale New Haven, este aproape pe jumătate plină cu pacienți COVID-19, la peste 400.
O țintă în mișcare

Abordarea lui Yale este similară în cazul COVID-19 confirmat deja în insuficiență respiratorie, inclusiv în cazul ventilației mecanice și a oxigenării membranei extracorporeale: hidroxicloroquina și, eventual, tocilizumab, dar și metilprednisolonă, dacă starea clinică se agravează sau markerii inflamatori cresc. Dr. Desai a spus că steroizul este pentru ajutor suplimentar pentru combaterea furtunii de citokine.

Hydroxychloroquina și tocilizumab

Gradul de anticoagulare în UCI se bazează pe nivelurile de d-dimer sau suspiciunea sau confirmarea tromboembolismului venos . Telemetria este monitorizată îndeaproape pentru prelungirea QTc, iar ecografia punctului de îngrijire este considerată a verifica funcția ventriculară stângă în stabilirea nivelurilor marcate de troponină cardiacă, anomalii ECG sau instabilitate hemodinamică.

Versiunile anterioare ale algoritmului lui Yale au inclus inhibitori de protează HIV , dar au fost trași după ce un studiu recent nu a găsit niciun beneficiu. Frecvența monitorizării a fost, de asemenea, redusă de la fiecare 8 ore, deoarece nu a îmbunătățit luarea deciziilor și a pus în pericol personalul care colectează epruvete (N Engl J Med. 2020 Mar 18. doi: 10.1056 / NEJMoa2001282 ).

Anticoagularea a fost adăugată la versiuni mai noi după ce a devenit clar că COVID-19 este protrombotic. „Încă vedem evenimente trombotice care ar putea justifica o intensificare suplimentară”, a spus dr. Desai.

Algoritmii mai noi au, de asemenea, Yale urmărirea mai atentă a intervalelor QTc. Nu este clar dacă riscul de prelungire este cauzat de infecție sau hidroxicloroquina.

La 24 aprilie, Administrația pentru Alimente și Medicamente și-a reiterat îngrijorarea cu privire la riscul de aritmie cu hidroxiclorochina și a subliniat că acesta trebuie utilizat doar pentru pacienții cu COVID-19 atunci când sunt spitalizați și nu este fezabil să participe la un studiu clinic.

Pentru a ajuta la menținerea pacienților în siguranță, ECG-urile de la cazurile confirmate sau suspectate de COVID-19 sunt acum primele în linie pentru a fi revizuite de cardiologii din spitale Yale pentru a prelua prelungirile și a anunța furnizorii cât mai curând posibil. Hidroxiclorochina se păstrează dacă nu există alte explicații.

Cardiologii sunt la prima linie la Yale și în alte părți, a spus dr. Desai, deoarece complicațiile cardiace, cum ar fi miocardita și aritmiile, au apărut devreme ca probleme frecvente la pacienții spitalizați.

Acest articol a apărut inițial pe MDedge.com.

Daniel Ganea
Vino cu mine

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *

Acest sit folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.