Tahiaritmii (batai cardiace rapide) periculoase si tratamentul lor

 
GLOSAR
Tahiaritmiile atriale includ: tahicardia sinusală (TS), tahicardia sinusală inapropriată (TSI), tahicardia prin reintrare sinoatrială (TRSA), tahicardia atrială (TA), tahicardia atrială multifocală (TAM), flutterul atrial (FlA), fibrilaţia atrială (FA). Tahiaritmiile atrioventriculare includ: tahicardia atrioventriculară nodală (TAVN), tahicardia prin reintrare atrioventriculară (TRAV), tahicardia joncţională ectopică (TJE) sau focală, tahicardia joncţională neparoxistică (TJNP)
 
Tahicardiile supraventriculare, paroxistice sau nu, includ aritmii care implică nodul sinusal, miocardul atrial, nodul atrioventricular, fasciculul His sau o combinație a acestora. Unele tahicardii cu complex QRS îngust implică, pentru inițiere și menținere, doar miocardul atrial (tahicardia sinusală, tahicardia prin reintrare sino-atrială, tahicardia atrială, fibrilația atrială, flutterul atrial), iar altele necesită participarea joncțiunii atrioventriculare (tahicardia prin reintrare nodală atrioventriculară, tahicardia prin reintrare atrioventriculară). Tahicardia paroxistică supraventriculară reprezintă accese de tahicardie supraventriculară, cu excepția fibrilației atriale sau flutterului atrial. Posibile la orice vârstă, aceste tahicardii necesită uneori o conduită terapeutică în urgență, deoarece pot avea un risc vital. Terapia în urgență a acestor aritmii depinde de stabilitatea hemodinamică a pacientului. Rata de succes a terapiei antiaritmice depinde de mecanismul de apariție al fiecărui tip de tahicardie cu complex îngust (triggeri, automatism sau reintrare). Electrofiziologia modernă a adus o contribuție foarte importantă nu numai la diagnosticul, dar și la terapia curativă a acestora.
 

De reţinut:

1. Tahicardia supraventriculară include orice tahiaritmie care necesită miocardul atrial şi/sau nodul atrioventricular pentru iniţierea şi menţinerea ei.
2. Include tahiaritmii atriale (frecvent FA și FlA) şi atrioventriculare (frecvent TAVN şi TRAV).
3. În general, tahiaritmiile supraventriculare sunt cu complex QRS îngust; căile accesorii cu conducere anterogradă determină tahicardii antidromice care au complex QRS larg. Preexistenţa unor tulburări de conducere intraventriculare sau prezenţa unor aberații de conducere duc la tahiaritmii supraventriculare cu complex QRS larg.
4. Este esenţial să se evalueze, în diagnosticul TSV (şi nu numai al acestora), frecvenţa atrială şi ventriculară, modul de debut şi sfârşit al aritmiei, morfologia şi relaţia undelor P cu complexul QRS, durata intervalelor PR şi RP.
5. TRAV apare, de regulă, la vârste mai tinere decât TAVN şi implică prezenţa unor tracturi (căi accesorii) situate în jurul inelului mitral sau tricuspidian care fac legătura între atriu şi ventricul.
6. În plan clinic, TSV poate fi asimptomatică, sau poate determina de la palpitaţii uşoare, până la sincopă.
7. În caz de coexistență a FA cu o cale accesorie, conducerea rapidă nedecremenţială a căii accesorii poate duce la o frecvenţă foarte rapidă ventriculară şi degenerarea în tahicardie ventriculară, fibrilaţie ventriculară şi deces.
8. În tahiaritmiile atriale (care nu implică participarea nodului atrioventricular), medicamentele precum adenozina sau verapamilul, care acţionează pe nodul atrioventricular, nu duc la terminarea lor. În cele care includ nodul atrioventricular în circuitul lor, precum TAVN şi TRAV, blocarea acestuia va duce la terminarea tahiaritmiei.
9. În urgență se pot efectua manevre vagale (la pacienţii stabili hemodinamic) sau cardioversia electrică (în caz de instabilitate hemodinamică).
10. Ablaţia prin radiofrecvenţă sau crioablaţia este o soluţie curativă în tahiaritmiile supraventriculare precum flutterul atrial, tahicardia atrioventriculară nodală, tahicardia prin reintrare atrioventriculară și tahicardia atrială; în fibrilaţia atrială, rata de succes depinde de tipul acesteia, durata şi de numărul de intervenţii.
 

Ce se întâmplă în inimă

 

 

 

 

Simptomele tahicardiei (batai cardiace rapide)

Simptomatologia depinde de prezenţa unei cardiopatii subiacente, de rezerva hemodinamică, de durata episoadelor şi de frecvenţa ventriculară a TPSV. Pacientul poate acuza palpitaţii (în peste 96% dintre cazuri), vertij, tulburări respiratorii, dureri toracice, fatigabilitate, transpiraţii şi greţuri sau chiar sincopă. Din anamneza detaliată se poate descrie modul şi timpul de debut al TPSV, prezenţa unor ˮtriggeriˮ, vârsta de debut al episoadelor de palpitaţii, frecvenţa şi durata acceselor, tratamentul urmat.
 

Investigatii de laborator

Analize necesare diagnosticului diferențial:
1. dozarea enzimelor cardiace (în prezenţa durerilor toracice, la pacienţii cu factori de risc coronarieni, instabili hemodinamic şi cu semne de insuficienţă cardiacă: hipotensiune sau edem pulmonar), a ionogramei, a hemoleucogramei, a hormonilor tiroidieni, a digoxinemiei;
2. radiografia de torace poate evidenţia prezenţa edemului pulmonar şi a cardiomegaliei;
3. ecocardiografia sau rezonanţa magnetică nucleară sunt utile în decelarea unor cardiomiopatii structurale sau congenitale;
4. monitorizarea holter este extrem de utilă în obiectivarea tahiaritmiei, a frecvenţei şi duratei episoadelor de TSV;
5. studiul electrofiziologic obiectivează tipul TPSV şi mecanismul ei, fiind utilă pentru ablaţia prin radiofrecvenţă sau crioablaţie la pacienţii cu simptome severe, preexcitaţie simptomatică, tahiaritmii înalt recurente, care nu doresc, nu suportă terapia antiaritmică sau nu-și pot exercita profesia în prezența acestor tahiaritmii.
 

Diagnosticul EKG al tahicardiilor cu complexe înguste

Electrocardiograma cu 12 derivații înregistrată în criză tahicardică se va compara cu una precedentă efectuată în ritm sinusal, fiind esenţial modul de debut şi terminare a episodului aritmic. Dacă episoadele tahiaritimice sunt rare se recomandă monitorizarea holter la domiciliu (minim 24-48 de ore), preferabil de 6-7 zile (cu marcarea de către pacient a episoadelor de tahicardie prin apăsarea butonului dedicat) sau implantarea unui dispozitiv de tip ILR (ˮimplantable loop recorderˮ) disponibile în curând și la domiciliu. ECG-ul permite diagnosticul diferenţial cu alte aritmii și pune frecvent diagnosticul tipului de TSV (tahicardier supraventriculară, care pornește din atrii):

  1. TS are unde P sinusale cu o frecvenţă peste 100/min și debut şi sfârşit progresiv;
  2. TSI are unde P similare celor sinusale;
  3. TRNS are debut şi sfârşit brusc şi unde P similare celor sinusale;
  4. TA are o frecvenţă ventriculară de 120-250/min, morfologia undei P diferită de cea sinusală, interval RP lung (în general), inducerea unui bloc nodal atrioventricular nu termină tahiaritmia;
  5. TAM are o frecvenţă de 100-200/min, trei sau mai multe morfologii diferite de undă P;
  6. FlA (flutter atrial) are o rată atrială de 200-300/min, unde de flutter şi un blocaj atrioventricular de 2:1, 3:1 sau 4:1;
  7. FA (sau FiA, fibrilația atrială) are undele P sinusale absente şi un ritm neregulat;
  8. TAVN are frecvenţa ventriculară între 150 şi 200/min, unde P în sau imediat după complexul QRS, un interval RP scurt în forma tipică şi lung în cea atipică;
  9. TRAV are frecvenţa ventriculară între 150 şi 250/min, unda P după complexul QRS care este fin în conducerea ortodromică şi larg în cea antidromică;

 

Intervalul RP şi PR

Dacă intervalul RP este mai lung, înseamnă că activitatea atrială precede complexul QRS (precum în TAVN tipică, TRAV, TJE şi TJNP), iar dacă este scurt va fi în timpul sau imediat după activitatea ventriculară sau preexcitaţia ventriculară (cum se întâmplă în TS, TRNS, TA, FlA, TAVN atipică şi formele permanente de TJ tahicardie joncțională reciprocă). Având în vedere acestea, se poate urma un algoritm de diagnostic al tipului de tahiaritmie pentru tahicardiile cu complex QRS îngust:

Pe termen lung, se impune individualizarea tratamentului în funcţie de tipul TSV, frecvenţa şi durata episoadelor, simptome, riscurile asociate tahiaritmiei (insuficienţă cardiacă, moarte subită). Datorită succesului ablaţiei prin radiofrecvenţă sau crioablaţie în TRAV, TAVN și FlA, această metodă a devenit de primă intenție. Se recomandă la pacienţii cu episoade simptomatice, în tratament de lungă durată, în caz de refuz/intoleranță a medicaţiei de către aceştia. În TAVN se va efectua ablaţia căii lente pentru a întrerupe circuitul aritmiei (indicație de clasă IB); în caz de refuz al acestei terapii se recomandă verapamil, diltiazem, betablocante, sotalol, amiodaronă, flecainidă, propafenonă (cronic sau metoda ˮpill-in-the-pocketˮ; indicație de clasă IIa C). Ultimele 2 antiaritmice sunt contraindicate în boala coronariană, afecțiuni cardiace structurale sau disfuncție sistolică de ventricul stâng. În TRAV se va repera situsul căii accesorii la nivelul inelului tricuspidian sau mitral şi se vor efectua aplicaţii de curenți de radiofrecvență sau crioablație la acest nivel (indicație de clasă IB). Se impune monitorizarea pacienţilor cu WPW asimptomatic, dar şi a celor supuşi ablaţiei, pentru obiectivarea eventualelor recurenţe (foarte rare). În absența accesului la ablație se poate iniția terapie cu antiaritmice de tip flecainidă, propafenonă, sotalol, amiodaronă, betablocante (IIa C). Dacă TSI nu poate fi controlată medicamentos cu betablocante (indicație de clasă IC), verapamil sau diltiazem (indicație de clasă IIa C) se recomandă ablația (indicație de clasă IIb C). La pacienții cu FlA, ablația prin cateter are indicație de clasă IB și este singura terapie curativă a acestei tahiaritmii pe termen lung. Utilizarea antiaritmicelor de clasă IC, în absența asocierii de betablocant, la pacienții cu FA poate duce la transformarea în FlA (mult mai rău tolerat), uneori cu transmitere 1:1, cu risc vital.
În TA incesantă, simptomatică sau nu, ablația prin cateter are indicație de clasă IB; dacă este asimptomatică și nesusținută, indicația este de clasă IC. În absența acestei posibilități, terapia cu betablocante și blocanți calcici este de clasă IC iar disopiramida, flecainida și propafenona este de clasă IIa C. Dacă TA este asimptomatică și nesusținută, se recomandă evitarea oricărei terapii (indicație de clasă IC), ablația prin cateter fiind indicație de clasă IIIC. În TJE (focală) se poate indica terapie medicamentoasă cu betablocante (în absența unor boli pulmonare cu bronhospasm sever), flecainidă, propafenonă, amiodaronă, sotalol (toate au indicație de clasă IIa C) sau ablație prin cateter (indicație de clasă IIa C). În TJNP se recomandă controlul ischemiei, corecția hipokaliemiei și a toxicității digitalice (indicație de clasă IC) sau betablocante și blocanți calcici (indicație de clasă IIa C).
În sarcină, profilaxia episoadelor de TSV se face prin terapie cu digoxin (indicație de clasă IC) sau metoprolol (indicație de clasă IB), administrarea de propranolol (IIa B), sotalol, flecainidă (IIa C), chinidină, propafenonă, verapamil (IIb C), procainamidă (IIb B). Ablația prin cateter are indicație de clasă IIb C, iar terapia cu atenolol și amiodaronă de clasă IIIB, respectiv III C. La pacienții cu cardiopatii congenitale, ablația TSV (simptomatice sau cu eșec al terapiei antiaritmice) este de primă intenție (indicație de clasă IC).

Câteva exemple și explicații găsiți pe medicina-interna.ro

Daniel Ganea
Vino cu mine

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *

Acest sit folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.