Chestionar de RISC pentru participare la consursuri sportive

Siguranța cardiovasculară în timpul activităților sportive și prevenirea SCD sunt obiective comune în rândul autorităților medicale și sportive, deși există încă multe zone gri în evaluarea unui tânăr pentru sporturi de competiție. Datorită beneficiilor copleșitoare ale exercițiilor fizice asupra sănătății, cum ar fi scăderea mortalității totale și cardiovasculare, antrenamentul la exerciții ar trebui încurajat ca politică de bunăstare.

Deși exercițiile intense pot declanșa SCD, în special la un individ predispus, riscul este foarte scăzut și este comparabil cu mortalitatea prin fulgere [8]. Pentru a echilibra beneficiile și posibilele daune, este crucială evaluarea corectă a unei persoane înainte de participarea la o competiție. Creșterea gradului de conștientizare a EIP și standardizarea procesului în rândul medicilor curenți poate ajuta la îmbunătățirea rezultatelor. Pentru a standardiza și generaliza procesul PPE, o listă scurtă este mai practică și poate fi mai bună pentru a evita rezultatele fals pozitive, deși poate duce, de asemenea, la lipsa unor indicii importante despre CVD care stau la baza. Cu toate acestea, combinarea întrebărilor esențiale cu un ECG pentru PPE poate crește detectarea bolii în timpul procesului.

În plus, o listă lungă ar putea produce rezultate fals pozitive nedorite și nu este clar că o listă mai lungă oferă o putere mai bună de diagnostic sau mai multă siguranță decât o listă scurtă.

După cum este surprins în cea de-a doua cea mai bună declarație în medicină după „primum non nocere”, o listă scurtă de stil „încercați să o păstrați simplă” poate ajuta la extinderea utilizării unui EIP precis, chiar și de către medici fără experiență.

Evaluarea pre-participare (PPE) a unui tânăr atlet este esențială pentru a preveni moartea subită cardiacă (SCD) pe teren. Este important un istoric detaliat al familiei și al personalului pentru a dezvălui orice boală cardiacă moștenită sau congenitală. Este necesar un examen fizic adecvat, inclusiv măsurarea tensiunii arteriale. O electrocardiogramă (ECG) poate dezvălui afecțiuni cardiace nediagnosticate, cum ar fi cardiomiopatii sau sindroame aritmice primare, care pot induce aritmii fatale cu exerciții; totuși, cunoașterea și experiența cu ECG-urile atletice sunt cruciale pentru o interpretare adecvată. Chestionarele standardizate pot ajuta medicii să îmbunătățească procesul EIP. În ciuda EIP, rămâne un risc foarte scăzut pentru SCD. 

Odată cu creșterea numărului de tineri care doresc să participe la sporturi competitive, cardiologii se confruntă din ce în ce mai mult cu întrebarea pusă în titlul acestei lucrări în practica zilnică. În această eră a medicinei bazate pe dovezi, cardiologia sportivă reprezintă încă ape neexplorate. Deși atât autoritățile sanitare europene, cât și cele americane sunt de acord că evaluarea pre-participare (EPP) a unui tânăr este importantă pentru a preveni moartea subită cardiacă (SCD) legată de exerciții fizice excesive și are aspecte etice, medicale și juridice, există o dezbatere continuă cu privire la cum se face [1, 2]. O istorie clinică adecvată și un examen fizic sunt esențiale și probabil ar trebui făcute cu chestionare, deși lipsesc dovezile cu privire la chestionarul ideal.O listă lungă detaliată poate oferi mai multe indicii despre bolile cardiovasculare subiacente probabile (BCV) cu riscul unor teste suplimentare inutile și descalificări; cu toate acestea, poate fi impracticabil în practica zilnică, în timp ce cele mai importante indicii pot fi pierdute în detaliu. O listă mai scurtă poate fi mai practică și ar trebui să includă steagurile roșii esențiale.

De asemenea, este bine descris în literatură că un istoric și doar screeningul fizic sunt mai puțin sensibili decât o electrocardiogramă (ECG) pentru a detecta boli cardiace importante, cum ar fi cardiomiopatiile sau sindroamele aritmice primare, care sunt cele mai importante cauze ale SCD la tineri [1] ].

Nu numai că ECG este un test fundamental în practica cardiologică, dar este ieftin, fezabil și accesibil pe scară largă. Cu toate acestea, interpretarea ECG-ului unui atlet poate fi o provocare din cauza trăsăturilor unice ale inimii unui atlet. Prin urmare, medicul curant, care ar putea să nu aibă suficientă pregătire sau experiență în interpretarea corectă a ECG-ului unui atlet, poate face mai mult rău decât bine [1].

Scopul acestei lucrări este de a revizui literatura actuală și de a căuta un răspuns adecvat.

De ce este important răspunsul?

Exercițiul regulat este legat de un beneficiu de mortalitate cardiovasculară și toate cauzele, precum și de o bunăstare îmbunătățită și ar trebui promovat de medici, deși există un risc mic ca exercițiile intense să inducă aritmii fatale la persoanele predispuse. Chiar dacă se întâmplă rar, SCD al unui individ tânăr, aparent sănătos pe câmpul atletic, este un eveniment catastrofal și poate avea un impact negativ asupra obiceiurilor de exercițiu în populația generală. Adevărata incidență a SCD la tinerii populație atletică nu este cunoscută tocmai din cauza detectării ineficiente a SCD legate de sport.

Ca o estimare generală, 1-2 din 100.000 de tineri sportivi (cu vârste cuprinse între 12 și 35 de ani) mor brusc în fiecare an [1]; cu toate acestea, incidența poate varia de la 1 la un milion la 1 la 5.000, în funcție de vârstă, sex, rasă și tipul sportului [2]. Vârsta este un factor important atât pentru incidența (de 5-10 ori mai mare la sportivii peste 35 de ani decât la cei mai tineri), cât și pentru etiologia SCD [1]. Există o diferență clară de gen pentru SCD, rata de incidență fiind de peste trei ori mai mare la bărbați decât la sportivele de sex feminin [1-3]. Sportivii negri au o incidență mai mare decât sportivii albi, care este definit ca fiind un risc de 3,2 ori mai mare la sportivii americani de colegiu [1,3]. Jucătorii de baschet și fotbal au un risc mai mare decât sportivii din alte tipuri de sport.

Concluzia de reținut este că a fi bărbat, de rasă neagră sau participarea la baschet și fotbal, conferă un risc mai mare [1,3].

Etiologia SCD la tinerii sportivi este bine descrisă și are o bază în principal genetică sau congenitală. Prevalența bolilor de inimă legate de SCD este estimată la 0,3% [1]. Cardiomiopatia aritmogenă (cunoscută anterior sub numele de cardiomiopatie aritmogenă a ventriculului drept [ARVC]) este principala cauză a SCD la tinerii sportivi din țările europene, în timp ce cardiomiopatia hipertrofică (HCM) este prima cauză din SUA, care poate fi legată de diferite caracteristici genetice a populațiilor sau la diferite protocoale de screening pre-participare [1,4].

Anomaliile congenitale ale arterei coronare (CCAA) sunt o altă cauză importantă: o arteră coronariană stângă care apare anormal din sinusul aortic drept cu o cale interarterială între aortă și artera pulmonară este cea mai frecventă CCAA legată de SCD la tinerii participanți la sport. Miocardita, cardiomiopatia dilatată, ateroscleroza coronariană prematură, ruptura aortică sau disecția în prezența sindromului Marfan sunt, de asemenea, raportate ca fiind cauzele SCD la tinerii sportivi [1,5]. Prezența unei valve aortice bicuspide și a prolapsului valvei mitrale sunt valvulopatii relevante în rândul adulților tineri [1]. Pre-excitația ventriculară și sindroamele primare de aritmie moștenite, cum ar fi sindroamele QT lungi sau scurte, tahiaritmia ventriculară polimorfă catecolaminergică (CPVT) și sindromul Brugada sunt, de asemenea, responsabile de SCD la tinerii sportivi [1].Deși nu este o boală cardiacă, comotio cordis, definit ca SCD al unui sportiv cu o inimă structural structurală după un traumatism toracic contondent, care nu pătrunde, nu este la fel de rar pe cât se credea anterior, în special la bărbații tineri adolescenți [6].

Datele recente din seria de autopsii de sportivi, care fuseseră evaluați înainte de competiție și au murit brusc, indică faptul că moartea subită inexplicabilă autopsie-negativă (AN-SUD) sau sindromul morții subit aritmice (SADS) care definește o inimă normală din punct de vedere structural este diagnosticul principal în sportivi tineri competitivi (raportați ca fiind de până la 44% în unele serii) [2,3,7]. Această constatare sugerează că niciun protocol de screening nu va diagnostica toate cazurile și va preveni SCD 100%.

Cum ar trebui să răspundem la întrebare?

Pentru a evita și a preveni posibil SCD-ul unui sportiv, este necesară o evaluare pre-participare; cu toate acestea, cea mai bună metodă este încă discutabilă [1,2,4,8,9]. Scopul procesului de screening ar trebui să fie nu numai de a preveni SCD al sportivului, ci și de a evita descalificarea inutilă sau studiile de diagnostic avansate inutile. Prin urmare, este necesar un echilibru între beneficii și posibilele vătămări (detectarea BCV subiacente și diagnosticarea costisitoare cu descalificare inutilă) în protocolul de screening.

Cu cunoștințe despre incidența și etiologia SCD, o serie de întrebări și teste pot ajuta la identificarea BCV majore în rândul persoanelor tinere aparent sănătoase. Există multe chestionare de la diferite organizații cu același scop de a dezvălui o tulburare cardiacă subiacentă, nediagnosticată anterior, care poate duce la o posibilă situație care pune viața în pericol, cu exerciții fizice excesive. Temeiul comun al acestor chestionare este de a căuta prezența oricăror simptome legate de la o boală cardiacă semnificativă [1,8].

Un chestionar de screening pre-participare poate consta dintr-o serie scurtă de întrebări sau lista poate fi mai cuprinzătoare; cu toate acestea, în era medicinei bazate pe dovezi, nu avem răspunsul corect cu privire la forma care ar fi mai benefică. O serie scurtă de întrebări este mai ușor de verificat și se poate face în mod obișnuit, deși este fundamental să puneți întrebările corecte. Definirea întrebărilor corecte pentru a detecta o afecțiune cardiacă subiacentă și posibil letală nu este, de asemenea, atât de simplă, evitând în același timp rezultatele fals pozitive. Toate chestionarele existente se concentrează pe moștenirea genetică a BCV importante și simptome relevante, cum ar fi sincopa, care poate fi legată de o aritmie care pune viața în pericol; cu toate acestea, ele sunt exprimate ca opinii de consens ale experților și niciodată validate.

Poate fi utilizată o listă mai lungă de întrebări istorice, deși nu există dovezi că o listă mai lungă ar fi mai sigură sau mai benefică decât o listă scurtă, în timp ce o listă lungă poate provoca rezultate mai fals-pozitive. Deși au fost dezbătute din cauza validării lor, a sensibilității scăzute și a rezultatelor fals pozitive ridicate, sunt necesare chestionare pentru a standardiza procesul de screening pre-participare [8-12]. Așa cum recomandă toate chestionarele preexistente, ar trebui mai întâi pusă sub semnul întrebării absența sau prezența unui diagnostic cardiovascular anterior sau a oricărui tratament cardiac. Orice sincopă, amețeală, palpitație, angină pectorală sau dificultăți de respirație necorespunzătoare cu exerciții fizice sunt importante, deoarece majoritatea cauzelor apariției SCD apar cu aceste simptome. Cu excepția cazului în care este considerat neurocardiogen (vasovagal), sincopa este un simptom clinic important.Se recomandă teste suplimentare mai ales dacă există o legătură cu exercițiul.

De asemenea, trebuie pusă la îndoială capacitatea de exercițiu a tânărului. Prin urmare, în prezența unei tulburări cardiovasculare, persoanele atletice ar putea scădea nivelul de exercițiu pentru a evita simptomele. Istoria familiei are importanță din cauza naturii moștenite genetic a BCV, care poate duce la SCD. O moarte neașteptată timpurie a unui membru al familiei sau a oricărei boli de inimă diagnosticate, în special sindroame aritmice primare și cardiomiopatii, ar trebui solicitată cu atenție [5,8-10].

Examenul fizic al tânărului participant ar trebui să includă auscultarea inimii pentru a identifica murmurele cardiace care indică patologia valvulară și orice neregularitate a ritmului cardiac. Verificarea impulsurilor arteriale periferice pentru a exclude coarctarea este importantă. Trebuie evaluată prezența trăsăturilor fenotipice ale sindromului Marfan. O măsurare adecvată a tensiunii arteriale a participantului atletic este o altă parte crucială a examenului fizic și trebuie făcută de preferință din ambele brațe [5,8-10].

Cel mai important și dezbătut test în evaluarea unui participant atletic este electrocardiograma (ECG). De fapt, atât SUA, cât și țările europene sunt de acord că un ECG este un test valoros în evaluarea pre-participare și cu siguranță depășește screening-ul „istorie plus doar fizic”; cu toate acestea, principala preocupare aici este interpretarea corectă a ECG-ului sportivului fără a provoca descalificare inutilă și teste diagnostice suplimentare inutile. Un ECG este capabil să capteze aproape 60% din BCV legate de SCD pe teren, cum ar fi cardiomiopatia aritmogenă sau hipertrofică și tulburările electrice ale inimii. Un screening ECG în mâinile experimentate depășește istoria clinică și un examen fizic în toate analizele statistice [1,2,10-14], prin urmare ar trebui subliniat termenul „mâini experimentate” [15-17].

Interpretarea ECG-ului unui sportiv nu este simplă, nici măcar pentru un cardiolog, fără antrenament suplimentar, din cauza suprapunerii unor modificări fiziologice și patologice. Medicii fără pregătire suplimentară au rate inacceptabil de mari de rezultate fals pozitive, ceea ce duce la teste diagnostice avansate inutile și descalificare. Deoarece numărul medicilor instruiți în interpretarea ECG-ului unui sportiv este limitat în majoritatea țărilor, este necesară o standardizare a evaluării ECG atletice. O standardizare poate echilibra efectele favorabile ale screening-ului ECG evitând în același timp rezultatele fals pozitive și negative. Mai multe studii au arătat că un algoritm standardizat va reduce rezultatele fals pozitive, chiar dacă medicul are puțină sau deloc expertiză [15-17].

Pentru a crește specificitatea (detectarea fals-pozitivă) și sensibilitatea (detectarea bolii) a screening-ului ECG, s-au depus eforturi mari din 2005, iar în 2017 a fost publicată „Recomandările internaționale pentru interpretarea electrocardiografică la sportivi” [5,15, 18,19]. Cele mai recente recomandări internaționale au definit o categorie limită, în afară de modificările normale și patologice ale ECG-ului unui sportiv, pentru a reduce rezultatele fals pozitive, pentru a evita continuarea inutilă a lucrărilor și descalificarea.

Cu toate dovezile științifice, o listă de verificare / chestionar standardizat care include modificări patologice ale ECG împreună cu secțiunile de istoric și examen fizic ar putea ajuta medicii în procesul decizional [8,10-14]. Un chestionar propus, care rezumă istoria clinică, examenul fizic și modificările patologice ale ECG, este prezentat în Tabelul 1. În screeningul de masă, ecocardiografia nu crește sensibilitatea diagnosticului și ar trebui rezervată doar pentru lucrări ulterioare [1,8,20].

Lista de verificare / chestionar este necesară pentru a ghida și standardiza procesul de screening pre-participare. Deși chestionarele de familie și de istorie personală au rezultate semnificativ fals pozitive, combinarea acestora cu criteriile standardizate de ECG în conformitate cu cele mai recente recomandări ar ajuta medicii în procesul decizional.

Tabelul scurt care urmează este construit în jurul celor mai relevante întrebări care ar putea dezvălui o boală cardiovasculară subiacentă, precum și abordarea modificărilor patologice ale ECG.

Orice răspuns pozitiv dat unui tânăr ar necesita investigații suplimentare [5,8,12].

 

Tabelul 1. Lista de verificare / chestionar a participantilor sportivi

da
Nu
Istorie personala

Sunt necesare investigații suplimentare în prezența unui răspuns pozitiv

Orice diagnostic cardiovascular anterior sau orice tratament cardiac Ο Ο
Orice sincopă sau aproape sincopă Ο Ο
Palpitație, angină sau dificultăți de respirație inadecvate cu exerciții fizice Ο Ο
Istorie de familie

Sunt necesare investigații suplimentare în prezența unui răspuns pozitiv

O moarte neașteptată timpurie (legată de boli de inimă) a unui membru al familiei Ο Ο
Orice boală cardiacă moștenită diagnosticată, în special sindroame aritmice primare și cardiomiopatii Ο Ο
Examen fizic

Sunt necesare investigații suplimentare în prezența unei constatări pozitive

Orice murmur sau neregularitate prin auscultare Ο Ο
Absența pulsului femural Ο Ο
Caracteristicile fenotipice ale sindromului Marfan Ο Ο
Tensiunea arterială> 140/90 mmHg Ο Ο
Electrocardiogramă

Sunt necesare investigații suplimentare în prezența unui criteriu pozitiv în grupa 1 și a 2 criterii pozitive în grupa 2

Criteriul grupului 1
Inversia undei T (TWI)

(cu excepția TWI în V1-4 la sportivii negri și TWI în V1-3 la sportivii adolescenți cu vârsta sub 16 ani)

Ο Ο
Depresia segmentului ST Ο Ο
Undele Q patologice

Raport Q / R ≥0,25 sau ≥40 ms în durată în 2 sau mai multe derivări

Ο Ο
Completați blocul de ramificare a pachetului stâng Ο Ο
Durată QRS ≥140 ms Ο Ο
Unda Epsilon Ο Ο
Pre-excitație ventriculară Ο Ο
Interval QT prelungit Ο Ο
Tipar tip Brugada Ο Ο
Bradicardie sinusală profundă (<30 / min) Ο Ο
Interval PR ≥400 ms Ο Ο
Mobitz Type II 2. bloc AV de grad Ο Ο
Mobitz Type II 3. bloc AV de grad Ο Ο
≥2 contracții ventriculare premature Ο Ο
Tahiaritmii atriale sau ventriculare Ο Ο
Criteriul grupului 2
Abaterea axei stângi Ο Ο
Mărirea atrialului stâng Ο Ο
Abaterea axei drepte Ο Ο
Abaterea atrială dreaptă Ο Ο
Completați blocul de ramificație a pachetului drept Ο Ο

Dacă nu există nicio suspiciune din istoricul clinic, examenul fizic și ECG, este logic să se permită participarea la sporturi de competiție; dar prezența unor constatări anormale necesită investigații suplimentare. Ca o tendință emergentă subliniată în multe orientări, un proces de „luare a deciziilor comune” ar trebui să fie o parte importantă a EIP. Prin urmare, pentru aspectele etice, medicale și legale ale EIP, este important să informați participantul atletic, deși odată cu procesul de screening riscul nu este niciodată zero, deși foarte mic.

Într-un anumit sens, cardiologia sportivă este unică în raport cu alte subspecialități de cardiologie prin lipsa unor studii prospective controlate randomizate de mari dimensiuni. În cea mai mare parte recomandările se bazează pe rapoarte de consens ale experților, serii mici cu urmăriri lungi sau studii observaționale. Din această cauză și a „zonelor gri” ulterioare din cardiologia sportivă, este necesară o anumită toleranță pentru flexibilitate și responsabilitate individuală [4]. De asemenea, participantul la sport trebuie să fie informat cu privire la semnele de avertizare importante, cum ar fi amețeli, palpitații inadecvate, dificultăți de respirație sau angină în timpul efortului, care pot fi legate de un eveniment cardiac advers. Aceștia ar trebui sfătuiți să se oprească din joc și să caute un consult medical atunci când apare un astfel de eveniment.

 

 

 

 

Daniel Ganea
Vino cu mine

Faci un comentariu sau dai un răspuns?

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *

Acest site folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.