Cel mai tare Trial (studiu) din 2019 si Healthcare 2020

In acest interviu-discutie sunt prezentate rezultatele preliminare ale studiului DAPA-HF, Apple Heart Study, pentru tratamentul insuficientei cardiace, este vorba de tehnologii farmaco-biologice care vor schimba abordarea si mai ales prognosticul pacientilor cu insuficienta cardiaca.

Dr Robert A. Harrington: Bună. Este vorba despre Bob Harrington de la Universitatea Stanford, aici pe Medscape Cardiology și theheart.org. Mike Gibson și cu mine am avut conversații în ultimii ani despre ce s-a întâmplat în medicina cardiovasculară în anul precedent și a fost foarte distractiv. Aceasta este partea a 2-a a reflecției noastre din 2019, în care acoperim alte încercări și apoi vom intra în câteva probleme mai largi ale societății, probabil concentrându-ne pe dezbaterile pentru asistența medicală din 2020 și alegerile.

Invitatul meu este Mike Gibson de la Beth Israel Deaconess, unde este cardiolog de intervenție; Harvard Medical School, unde este profesor de medicină; și Institutul Baim , unde este director. Mike, mulțumesc că mi-ai fost alături de Cardiologie Medscape.

C. Michael Gibson, MD: Mulțumesc că m-ai întors.
DAPA-HF: Dapagliflozin în insuficiență cardiacă

Harrington: Unul dintre cele mai interesante, interesante și potențial schimbări de jocuri clinice din 2019 a fost DAPA-HF , prezentat la European Society of Cardiology (ESC) 2019 , cu o continuare și o analiză secundară mare la American Heart Association (AHA) ) 2019 . Ai fost la fel de încântat ca mine?

Gibson: Am fost uimit. Am fost foarte încântat să văd datele. În procesul de acumulare, au existat câteva alte medicamente din clasă – în studiile EMPA-REG și CANVAS – care au arătat reduceri ale evenimentelor cardiovasculare, cum ar fi moartea cardiovasculară, infarctul miocardic și accidentul vascular cerebral . De asemenea, au arătat unele îmbunătățiri ale rezultatului secundar al spitalizării insuficienței cardiace . Pentru dapagliflozin , un studiu anterior, DECLARE TIMI-58 , a găsit o reducere nu în general de evenimente cardiovasculare adverse majore, ci în decesul cardiovascular sau spitalizarea insuficienței cardiace. Au existat câteva date care sugerează că aceasta ar putea fi o abordare eficientă și DAPA-HF se bazează pe aceste date. Deci, acest lucru nu a ieșit de nicăieri.

Aceste studii nu au fost cu adevărat alimentate să privească pacienții cu insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție redusă (HFrEF) sau pacienți cu și fără diabet de tip 2 . Pacienții cu diabet de tip 1 au fost excluși. Anchetatorii DAPA-HF au atribuit la întâmplare un număr mare de persoane (<4700) care aveau un EF <40% și New York Heart Association (NYHA) clasele de insuficiență cardiacă II-IV, într-un mod dublu-orb, pentru a primi dapagliflozin sau placebo pe baza standardului de îngrijire. Studiul a durat aproximativ 18 luni, iar rezultatul principal al decesului cardiovascular sau insuficienței cardiace a fost redus de la 21,2% la 16,3%, astfel încât va trebui să tratați doar aproximativ 20 de persoane pentru a preveni unul dintre aceste rezultate. Moartea cardiovasculară a fost redusă de la 11,5% la 9,6%, așa că nu va trebui decât să tratați aproximativ 50 de persoane pentru a preveni un deces cardiovascular. Toate celelalte au fost îmbunătățite: mai puține spitalizări, mai puține vizite urgente pentru insuficiență cardiacă, mai puține spitalizări cu insuficiență cardiacă și schimbări mai bune la chestionarul pentru cardiomiopatie din Kansas City. Beneficiul a fost observat în toate subgrupurile - de remarcat, atât la diabetici cât și la nondiabetici. Dacă sunteți un pacient cu insuficiență cardiacă, nu trebuie să aveți diabet pentru a obține un beneficiu aici. De asemenea, moartea din orice cauză a fost redusă cu 2,3% - o îmbunătățire uimitoare în această epocă modernă. Nu știm de ce a funcționat asta. Nu știm adevăratul mecanism al beneficiului. Se presupune că se datorează unei reduceri a preîncărcării, a unui fel de natriureză sau diureză osmotică sau a ceea ce se numește „diuretic inteligent”. Ar putea fi, de asemenea, reducerea după încărcare. Medicamentul îmbunătățește metabolismul energetic sau cardiac? Se îmbunătățește cumva schimbul de sodiu-hidrogen? Îmbunătățește fibroza din inimă sau necroza? Toate aceste citokine sunt reglate sau reglate, iar țesutul adipos din jurul inimii s-ar putea schimba. Cred că acesta este cel mai tare proces din 2019 ... Este important de menționat că majoritatea acestor persoane au avut insuficiență cardiacă clasa a II-a, nu III sau IV. Un alt punct de lipire este faptul că doar aproximativ 10% din oameni au fost pe Entresto (sacubitril-valsartan), dar beneficiul a fost similar la persoanele de pe Entresto sau în afara acesteia. Acest lucru este foarte interesant și aceste rezultate au fost uimitoare. Cu toate acestea, a fost doar un singur proces. Ce crezi, Bob? Harrington: Voi încerca să subliniez doar câteva lucruri. Întreaga serie de studii a apărut din orientările din SUA privind administrarea alimentelor și drogurilor, în urmă cu câțiva ani, care au spus că trebuie să excludeți daunele cardiovasculare cu aceste noi medicamente hipoglicemice. Și astfel, o serie de studii clinice au fost concepute în mare măsură pentru a fi neinferioare cu privire la rezultatele cardiovasculare, în timp ce îmbunătățiți controlul glucozei. Acest lucru, de la sine, a fost interesant, dar atunci aceste observații au început să fie făcute cu inhibitori de sodiu-glucoză cotransporter 2 (SGLT2), că probabil că îmbunătățeau rezultatele cardiovasculare. Deci, este foarte interesat să urmărești acest lucru. Avem un medicament pentru diabet care este utilizat la persoanele fără diabet și le-a îmbunătățit rezultatul. Ador designul DAPA-HF. Este o abordare cu adevărat interesantă și creativă a studiului clinic pentru a include atât pacienți diabetici, cât și diabetici. Munca mecanicistă încă trebuie să urmeze; există o mulțime de științe interesante de dezvăluit aici. Acestea sunt efecte mari. În afară de problema receptorilor de angiotensină-inhibitor de neprilysină, acești pacienți au fost tratați în mare măsură. Cred că acesta este cel mai tare proces din 2019, cu implicații cu adevărat importante pentru practica clinică. Ce ai spus la ESC, Mike? Gibson: Ne-am întors. Cardiologia a revenit. A fost interesant în anii '90, apoi am fost într-o acasă. Nu am avut atâtea fotografii la țintă, dar, băiat, ce an. Am avut în vedere multe strategii grozave, farmacoterapie și intervenții. A trecut un an minunat, dar acesta a fost în vârful mormanului. Studiul inimii Apple: detectarea fibrilării atriale prin intermediul Smartwatch Harrington: Sunt de acord cu tine. Să trecem la un studiu, nu la un studiu clinic, care iese din Stanford. Nu sunt implicat în studiu, dar mulți dintre colegii mei au fost. Apple Heart Study a analizat dacă puteți determina oamenii să se înscrie la un studiu virtual (adică complet la telefon) la scară și apoi le cereți să vă permită să colectați date de la senzorul din ceas, pentru a încerca să detectați fibrilația atrială ( AF). Peste 400.000 de subiecți s-au înscris pe parcursul a 8 luni. Aflu că cea mai interesantă parte a studiului a fost să obțină rapid un eșantion atât de mare; determinarea persoanelor să fie de acord să vă ofere datele lor; și să poată detecta AF, deși cu o frecvență scăzută. Ce să fac cu acel AF, cred că încă nu a fost determinat. Nu a fost un studiu definitiv, ci unul care a ridicat cu adevărat jocul pentru ceea ce tehnologia ar putea face în cercetarea clinică. Acesta a fost potențialul schimbător de jocuri aici - un mod real de a gândi cum colectăm datele la scară. Mike, care este părerea dvs. despre Apple Heart Study? Gibson: Există două lucruri aici, așa cum ai făcut aluzie. Există întrebări practice la îndemână despre ce face și ce detectează. Însă, cea mai importantă considerație generală este această platformă pentru desfășurarea proceselor. Sunt foarte încântat de asta. Ideea că poți înscrie 400.000 de pacienți în 8 luni este doar de minte. Este important să ne amintim că acestea au fost generațiile anterioare ale ceasului Apple. Nu este o versiune electrocardiogramă (EKG), ci una care detectează ritmul cardiac folosind fotopletismografia, care folosește lumină pentru a privi pulsurile din piele. Dacă a fost neregulat la cinci până la șase măsurători, ați fost solicitat să faceți o vizită la telemedicină, apoi ați purtat un petic. Ceasul a avut o valoare predictivă pozitivă de aproximativ 80%. Problema de acolo este însă că patch-ul, ca adevărat standard, a fost pus pe o săptămână mai târziu, deci ar putea să funcționeze mai bine decât atât. Cea mai bună probabilitate este într-adevăr critică aici. Dacă aveți un risc scăzut de a avea AF cu debut nou, nu se va întâmpla foarte mult. Dacă aveți sub 40 de ani, doar 0,16% din populație au avut AF nou. Dar dacă aveți peste 65 de ani, acest număr a crescut la 3,2%. Au existat preocupări legitime și există preocupări legitime cu privire la numărul de fals-pozitive cu aceste tipuri de tehnologii. Acest lucru ar declanșa teste inutile sau utilizarea excesivă a resurselor? Acum ne bazăm pe experiența echipei dvs. și facem un proces randomizat pentru a face acest pas mai departe. Folosim ceasul mai nou, care are încorporat un EKG cu un singur plumb. Dacă vă alarmați că aveți un puls neregulat, vă va spune că trebuie să vă verificați EKG. Vei pune degetele pe teacă și vei obține EKG, acesta va merge pe smartphone-ul tău, iar apoi îl poți oferi profesionistului medical. Obținând un EKG, este posibil să putem îmbunătăți exactitatea diagnosticării detectării AF. Ideea că poți înscrie 400.000 de pacienți în 8 luni este doar de minte. Îl putem detecta? Aceasta va fi una dintre întrebări. Dar problema mai importantă este, cui îi pasă? Trece testul ho-hum? Putem îmbunătăți rezultatele pacienților? Vom aloca la întâmplare 180.000 de persoane din grupul de vârstă de peste 65 de ani, pentru a vedea dacă detectarea și tratamentul ulterior, orice dorește medicul să facă, îmbunătățește riscul de deces sau accident vascular cerebral. Facem toate acestea practic. Veți primi aleatoriu peste aplicație și veți fi urmăriți pe aplicație. Rezultatele dvs. vor fi evaluate printr-o bază de date privind creanțele. Tăiem o mulțime de cărămizi și mortar. Harrington: Utilizarea tehnologiei pentru a facilita ceea ce trebuie să facem în lumea cercetării este un lucru interesant pentru mine. Trebuie să avem populații mari pentru a face lucrurile la scară; pentru a le face mai eficient; a le face mai puțin costisitoare; și să le facă într-un mod care să se angajeze pentru pacient, astfel încât să dorească cu adevărat să participe la procesul de cercetare. În Apple Heart Study, am văzut că peste 24.000 dintre participanți aveau peste 65 de ani, deci vârsta nu va fi o barieră în a face lucrurile practic. Gibson: Sunt de acord. Știți costul ridicat al efectuării de studii randomizate. La capătul scăzut, este de 30.000 de dolari pe pacient. În studiile asupra cancerului, acest număr poate fi de 150.000 $ - 200.000 $ per pacient. Studiile cardiovasculare sunt probabil mai aproape de 50.000 de dolari. Folosind 30.000 USD per pacient, de exemplu, costul acestui tip de studiu va fi de 300 USD pentru fiecare pacient, deci aproximativ 1% din costul obișnuit al unui studiu randomizat. Acum, cu toții trebuie să fim de acord că utilizarea bazelor de date despre revendicări va fi suficient de precisă pentru a evalua rezultatele. S-ar putea să acceptați un pic de zgomot în utilizarea bazelor de date despre revendicări, dar vom depăși acest zgomot cu aceste teste giga. Cu un studiu giga de 180.000 de pacienți, cred că vom putea să răspundem mai definitiv la întrebări decât să spunem „Poate, poate nu”. Harrington: Îmi place viteza cu care o putem face, pentru că dacă vom spune cu adevărat că trăim într-un sistem de învățare a sistemului de sănătate, trebuie să putem implementa rapid întrebări, să facem sistemul adaptat să răspundă aceste întrebări, răspundeți rapid la aceste întrebări și apoi rafinați-ne abordările sau perfecționați întrebările noastre înainte. Acesta este un moment interesant pentru cercetarea clinică și practica clinică. Și este un moment cu adevărat interesant pentru ca tehnologia să ajute acea cercetare care va informa tot ceea ce facem în practică. În 2020, există o mulțime de lucruri. Gibson: Cred că acest lucru va îmbunătăți îngrijirea din următorul motiv: Am avut o atenuare a dezvoltării cardiovasculare, deoarece a costat un miliard de dolari pe proces la 30.000 USD pe pacient. Imaginează-ți dacă putem face încercări la 1% din cost. Imaginează-ți cât mai multe fotografii pe obiectiv va trebui să încercăm și să îmbunătățim îngrijirea cu medicamente și dispozitive mai noi. Vom putea aduce mai rapid lucruri noi sau mai inovatoare pacienților și aceasta este adevărata promisiune aici. Asistența medicală în 2020 Harrington: Sunt de acord cu asta. Aceasta face parte din ciclul virtuos al sistemului de învățare a asistenței medicale și mă aflu pe deplin cu viziunea dvs. aici. Să închidem cu câteva comentarii despre ceea ce se va întâmpla în Statele Unite în următoarele 12 luni. Avem alegeri în 2020. Reforma asistenței medicale a fost în centrul dezbaterilor democratice. Am văzut, de asemenea, o serie de documente care dezvăluiau statisticile tulburătoare, care nu numai că moartea din cauza bolilor cardiovasculare a fost înregistrată în ultimii doi ani, dar în ceea ce privește anumite aspecte ale bolilor cardiovasculare, inclusiv accident vascular cerebral și insuficiență cardiacă, mortalitatea este în creștere . Există o complexitate de motive [pentru aceasta] care includ determinanții sociali ai sănătății - codul poștal fiind un mare informator al stării de sănătate, spre deosebire de codul genetic. În 2020 se întâmplă multe. Mike, ce auzi? Una dintre senatoarele tale, Elizabeth Warren, este candidatul principal pentru președinte. Ea are câteva noțiuni cu adevărat perturbatoare despre modul în care ar trebui ajustată asistența medicală - nu numai pentru a garanta accesul oamenilor la îngrijire, ci și pentru a schimba fundamental întregul nostru sistem. 2020 va fi o perioadă interesantă. Nu sunt sigur că sistemul nostru actual este durabil cu viteza sa actuală de creștere. Gibson: Este. Acum locuiesc în Boston, dar când eram mic am petrecut mult timp într-un oraș numit Stilwell, Oklahoma. Stilwell a fost mentionat recent în Washington Post, deoarece speranța medie de viață este de 56 de ani. Este mai rău decât in alte părți ale lumii. Este foarte multă lipsă de acces la îngrijire; este o mare comunitate indiană; și există o mulțime de diabet, alcool și diabesitate. Dar multe dintre acestea sunt morți de disperare. Când am fost la AHA, Rob Califf m-a întrebat cum tehnologia va îmbunătăți rezultatele. I-am spus: „Rob, nu știu că vom pleca la tehnologie prin ieșirea noastră din asta”. În această dimineață, am scris pe Twitter: „Nu cred că vom avea vreodata medciamente capabile a trata decesele din cauza disperarii”. Acestea sunt probleme sociale profunde cu care trebuie să luptăm. Poate că tehnologia și alte lucruri pot îmbunătăți accesul la aceste zone mai rurale ale țărilor în care suferă atât de multe persoane. Dar ne confruntăm cu provocări enorme. Nu sunt sigur că sistemul nostru actual este durabil cu viteza sa actuală de creștere și trebuie să facem ceva pentru a continua să inovăm, dar și pentru a oferi mai multă grijă mai multor persoane. Harrington: Avem o lucrare care apare în primul trimestru al anului 2020 despre sănătatea în America rurală care, la nivel macro, va începe să analizeze unele aspecte ca în orașul natal din Oklahoma. Unul din 5 americani trăiește în America rurală - adică 60 de milioane de oameni. Ca țară, nu putem doar să ne întoarcem pe ceea ce a devenit o adevărată provocare în sistemul nostru de asistență medicală. Tehnologia va face parte din ea; schimbările de politici publice vor face parte din ea. Va trebui să ne dăm seama ce întrebări de cercetare trebuie să răspundă pentru a ajuta la îmbunătățirea îngrijirii în zonele țării unde este moartea și disperarea și pentru a îmbunătăți lucrurile. A face mai puțin de asta ne-ar lăsa ca o societate foarte inechitabilă și nu cred că niciunul dintre noi în medicina cardiovasculară nu vrea să vadă asta. Dezbaterile și alegerile din 2020 vor fi interesante. Există foarte mult entuziasm în privința tehnologiei și a noilor medicamente etc., însă o anumită atenție va fi pusă pe probleme mai fundamentale care contribuie la asistența medicală. Poate că o atenție la factorii sociali determinanți ai sănătății va fi povestea anului 2020 - nu încercări sau tehnologii. Gibson: Vă scriu în formularul meu la fiecare 4 ani. Când veți anunța candidatura dvs.? Harrington: Domnule Gibson, este întotdeauna o plăcere să vorbesc cu tine. Amândoi suntem oameni de oportunitate, nu oameni de provocări. Există o mulțime de oportunități în 2020. Cred că 2019 ne-a arătat că am făcut unele îmbunătățiri în medicina cardiovasculară, dar avem o cale de urmat. Nu? Gibson: Ne-am întors și vom fi și mai înapoi când vom avea modalități de a face aceste studii mai puțin costisitoare. Harrington: Invitatul meu a fost Mike Gibson de la Școala Medicală Harvard, Beth Israel Deaconess din Boston și Institutul Bain. Mike, întotdeauna amuzant să vorbesc cu tine despre cardiologia Medscape. Gibson: Mulțumesc, Bob. Bob Harrington, MD, este președinte de medicină la Universitatea Stanford și actualul președinte al Asociației American Heart. (Opiniile exprimate aici sunt ale lui și nu cele ale AHA.) Îi pasă profund de generarea de dovezi care să ghideze practica clinică. Este, de asemenea, un fan de top al celor de la Boston Red Sox.

Daniel Ganea
Vino cu mine

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *

Acest sit folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.