Calea neprilysinei în insuficiența cardiacă: o revizuire și ghid privind utilizarea sacubitrilului / valsartanului

Calea antihipertensivă a neprilisinei în insuficiența cardiacă: o revizuire și ghid privind utilizarea sacubitrilului / valsartanului

 

Inhibarea căilor neuro-umorale, cum ar fi renină-angiotensină-aldosteron și a sistemului nervos simpatic este esențială pentru înțelegerea și tratamentul insuficienței cardiace (IC/BCV). Dimpotrivă, până de curând, augmentarea potențial benefică a sistemelor neurohumorale, cum ar fi peptidele natriuretice, a avut un succes terapeutic limitat. Administrarea peptidelor natriuretice sintetice nu a îmbunătățit rezultatele în IC acută, dar modularea sistemului natriuretic prin inhibarea enzimei care degradează peptidele natriuretice cu neprilysină (și alte medicamente vasoactive),  s-a dovedit a fi un succes. După eșecurile inițiale cu inhibiția nepilysinei în monoterapie sau inhibiția dublă a enzimei de conversie a inhibitorului de nepilysină și a enzimei de conversie a angiotensinei (IECA/ACEI), comparația prospectivă a blocantilor receptorilor de angiotensină (BRA) cu IECA pentru a determina impactul asupra mortalității globale și morbidității în studiul de insuficiență cardiacă (studiul PARADIGM-HF) au demonstrat că morbiditatea și mortalitatea pot fi ameliorate cu inhibitorul receptorului de angiotensină sacubitril / valsartan (cunoscut și ca LCZ696). În comparație cu inhibitorul ACE enalapril, sacubitrilul / valsartanul a redus cu 20% apariția primului indicator (deces cardiovascular sau spitalizare pentru insuficieță cardiacă), cu o reducere cu 16% a mortalității din toate cauzele. Aceste constatări sugerează că sacubitrilul / valsartanul ar trebui să înlocuiască un inhibitor al ECA sau un blocant al receptorilor de angiotensină ca fundație a tratamentului pacienților simptomatici (insuficiență cardiacă clasa NYHA II-IV) cu IC și o fracție de ejecție redusă. Această revizuire va explora fundalul inhibiției de nepilysin în IC, rezultatele studiului PARADIGM-HF vor oferi și orientări privind modul de utilizare a sacubitril / valsartan în practica clinică.

Sistemul renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) este în centrul fiziopatologiei insuficienței cardiace (IC), iar modularea acestuia este esențială pentru modificarea procesului bolii în insuficiența cardiacă cu fracție de ejecție redusă (IC-FER/HF-REF). Studiile controlate randomizate controlate succesive au demonstrat că blocada RAAS îmbunătățește morbiditatea și mortalitatea la pacienții cu IC-FER. Prognosticul IC-FER a fost îmbunătățit ca o consecință, deși rămâne slab4 deoarece rămâne un sindrom complex care implică o multitudine din căile neurohormonale. Prin urmare, sunt necesare terapii suplimentare pentru îmbunătățirea rezultatelor la acești pacienți.

Sistemul peptidic natriuretic


Controlerul sistemului peptid-natriuretic reglează efectele negative ale supresiunii RAAS care apare în IC-FER, inhibă secreția de vasopresină arginină și modulează sistemul nervos autonom în moduri care sunt susceptibile de a fi benefice în acest sindrom.5 Retenția de sodiu și apă și vasoconstricția provocată de activarea RAAS și a sistemului nervos simpatic și acțiunea vasopresinei conduce la creșterea preîncărcării și postload-ului ventricular și a stresului crescut al peretelui, care la rândul său conduc la producerea peptidei natriuretice de tip B pre-pro (BNP) care este clivată la BNP și proBNP N-terminal (NT-proBNP). Eliberarea peptidelor natriuretice poate fi, de asemenea, determinată de nivelurile altor neurohormone cum ar fi angiotensina II și endotelina.6 Peptida BNP acționează pentru a stimula natriureza și vasodilatația (NT-proBNP este inactiv fiziologic). Extensia atrială conduce la producerea de peptide natriuretice de tip pre-proatrial sau de tip A și, în final, a peptidei natriuretice atriale (ANP) care are proprietăți biologice similare cu BNP.5 Urodilatinul (care este legat structural de ANP) este derivat din același precursor în rinichi.7 Peptida natriuretică de tip C (CNP) este eliberată din celulele endoteliale și acționează în mod paracrinal, dar se găsește numai în concentrații scăzute în sângele circulant.5 Două strategii au fost folosite pentru a încerca și pentru a îmbunătăți rezultatele în IC-FER via modularea acestei căi. Prima este administrarea peptidelor natriuretice exogene. Nesiritida, un BNP recombinant uman, a prezentat inițial efecte benefice promițătoare asupra hemodinamicii și natriureei la pacienții cu IC-FER. Cu toate acestea, într-un studiu controlat, randomizat, pe scară largă, nesiritida nu a reușit să îmbunătățească rezultatele (deși a îmbunătățit dispneea). carperitida (ANP recombinant) este utilizată ca tratament pentru HF acut în Japonia, nu există dovezi solide care să susțină această practică.10 A doua strategie este de a inhiba descompunerea peptidelor natriuretice. ANP, BNP, CNP și urodilatina sunt scindate și inactivează printr-o endopeptidază legată de membrană, neprilizină (precum și enzima degradantă a insulinei). Neprilysin se găsește într-un număr de țesuturi, dar în concentrații deosebit de ridicate în rinichi. Peptidele natriuretice sunt de asemenea eliminate prin receptorul de clearance al peptidei natriuretice (NPRC și NPRC3).

 

Inhibitorii inițiali de neprilysină


Incercările inițiale de inhibare a neprilisinei folosind o formulare orală (racecodotril) și intravenoasă (candoxatrilat) au avut succes in promovarea natriuresisului si in cresterea excretiei urinare a ANP. Un alt inhibitor de nepilisină (ecadotril) a avut efecte similare.  Totuși, un studiu al utilizării cronice a precursorului oral candoxatril a arătat că reducerea inițială a tensiunii arteriale nu a fost susținută și, prin urmare, dezvoltarea a fost oprită.14 Acest lucru poate fi explicat prin constatarea nepilosin, de asemenea, descompune angiotensina II.15-17 Prin urmare, inhibarea numai a nepilsinei, în timp ce crește nivelul de peptide natriuretice, crește de asemenea nivelurile de angiotensină II (și alte substraturi pentru neprilizină, cum ar fi endotelina, vasopresina, bradikinina etc.) potențial contracarând acțiunile fostelor peptide.

Receptorul de angiotensină Inhibitor Neprilysină LCZ696

LCZ696 (sacubitril valsartan) este un inhibitor primar al neprilisinei pentru receptorii de angiotensină. LCZ696 este un complex cristalin cu acțiune duală compus din inhibitorul de nepilysină (sacubitril) și blocantul receptorului de angiotensină (valsartan) în formele lor anionice, cationii de sodiu și moleculele de apă (Figura 1). La scurt timp după ingestia orală, LCZ696 disociază în sacubitril (un precursor al inhibitorului de nepilisină, AHU-377, care este clivat enzimatic în forma activă, LBQ657) și valsartan (17). LCZ696 a fost conceput pentru a avea un risc redus pentru angioedem, deoarece inhibă numai una dintre enzimele responsabile de defectarea bradikininei.

Figure 1

Inhibiția duală a inhibitorului ACE


Soluția la problema inhibării doar a neprilisinei pare a fi blocarea dublă a sistemului renina-angiotensină-aldosteron (RAAS) și a sistemului peptidic natriuretic (figura 1). Întrucât inhibitorii ACE sunt cunoscuți pentru îmbunătățirea rezultatelor, părea logic să combinăm un inhibitor al ACE cu un inhibitor de nepilysină. ACE combinat și inhibitorul de nepilysin omapatrilat a fost studiat într-o mare încercare controlată, randomizată, împotriva enalaprilului de 10 mg de două ori pe zi în studiul Omaratril versus Enalapril Randomized trial de utilitate în reducerea evenimentelor (OVERTURE). Punctul primar, moartea din orice cauză sau IC spitalizarea nu a fost redusă de omapatrilat. Deși alte puncte secundare sugerau un beneficiu cu omapatrilat (decesul din orice cauză sau spitalizarea cardiovasculară (BCV) a fost cu 9% mai mică în grupul cu omapatrilat), rata edemului angioedem a fost mult mai mare în grupul omapatrilat. Atât ECA cât și neprilysina descompun bradikinina și omapatrilatul inhibă de asemenea aminopeptidaza P care, de asemenea catabolizează bradikinina. Prin urmare, potențarea involuntară excesivă a bradikininei și frecvența ridicată a angioedemului grav a determinat întreruperea dezvoltării clinice a acestui medicament.

 

 

 

Inhibitorii receptorilor de angiotensină și inhibitorii de neprilizină


Combinarea unui blocant al receptorilor de angiotensină (BRA) și a unui inhibitor de neprilisină a fost următorul pas logic și soluția potențială a problemei întâlnite cu omapatrilat.
Inhibitorul receptorilor de angiotensină (BRA/ARNI) sacubitril / valsartan (cunoscut ca LCZ696 ), a fost conceput cu scopul de a inhiba neprilysina în timp ce blochează efectele adverse ale sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAAS) și reduce potențarea bradikininei. Medicamentul LCZ696 este alcătuit din BRA valsartan și inhibitorul de neprilisină, promedicamentul sacubitril. Deoarece metabolitul activ al sacubitrilului, sacubitrilat (LBQ657) nu inhibă aminopeptidaza P, riscul de angioedem este de așteptat să fie mai mic decât cu omapatrilat. Având administrarea de două ori pe zi, sacubitrilul / valsartan conduce la inhibarea susceptibilă de nepilozină și RAAS pe o perioadă de 24 de ore care se referă la o limitare a studiului OVERTURE în care omapatrilatul a fost administrat ca o singură doză mai mare o dată pe zi.

Această abordare poate să fi contribuit la apariția semnificativă a hipotensiunii timpurii, observată cu omapatrilat, dar nu a oferit inhibarea susținută a ACE și neprilysin peste 24 ore. Expunerea sistemică administrată de sacubitril / valsartan 97 mg / 103 mg (200 mg LCZ696) este echivalentă cu 160 mg valsartan, iar neprilisina este inhibată aproape complet timp de până la 12 h.

A fost efectuată compararea prospectivă a BRA cu IECA pentru a determina impactul asupra mortalității globale și a morbidității în studiul de insuficiență cardiacă (PARADIGM-HF) pentru a testa dacă 97 mg / 103 mg de două ori pe zi de sacubitril / valsartan a fost superioară enalaprilului de 10 mg de două ori pe zi pentru indicele mortalității CV sau a spitalizării pentru insuficiență cardiacă. Toți pacienții randomizați au terminat o perioadă de intervenție de 6-8 săptămâni în timpul căreia s-a cerut ca doza țintă a ambelor medicamente să fie tolerată înainte de randomizare. Fiecare perioadă de tratament (enalapril și sacubitril / valsartan) a inclus o perioadă de eliminare pentru a se evita inhibarea concomitentă de neprilizină și ECA, precum și riscul potențial de angioedem (de asemenea, pacienții cu antecedente de angioedem au fost excluși). Procesul a fost încheiat mai devreme la recomandarea Comitetului de monitorizare a datelor, datorită reducerii susținute și extrem de semnificative a riscului pentru indicele compozit (mortalitate CV sau spitalizare pentru IC) și în mortalitatea CV în grupul sacubitril / valsartan comparat cu grupul de enalapril. La sfârșitul studiului, a existat o reducere cu 20% a riscului relativ la punctul final principal și la fiecare componentă a acestuia, precum și la o reducere cu 16% a mortalității cauzate de toate cauzele. Cele două moduri majore de deces CV, moarte subită și deces din cauza înrăutățirii HF au fost reduse în mod egal și semnificativ.25 Atât primele spitalizări pentru spitalizări HF, cât și spitalizări totale (inclusiv repetate) au fost, de asemenea, reduse cu 21% și, respectiv, cu 23% .26 De aceea, pentru fiecare 1000 de pacienți care au trecut de la enalapril la sacubitril / valsartan, pe o perioadă mediană de 27 luni, ar fi existat: 47 mai puține puncte primare (mortalitate CV sau spitalizare), 33 mai puține cazuri de deces, IC (53 de spitalizări totale mai mici pentru IC) și 32 de decese mai mici din orice cauză.  Nu s-au observat interacțiuni convingătoare sau consecvente între niciunul dintre subgrupe și rezultatele studiilor.24 Nu a existat o diferență statistic semnificativă în rata de edem angioedem cu sacubitril / valsartan, deși au fost observate mai multe cazuri numeric decât în ​​grupul cu enalapril (19 pacienți din grupul sacubitril / valsartan și 10 cazuri în grupul de enalapril, p = 0,13) .

Hipotensiunea ar fi fost semnificativ mai mare cu sacubitril / valsartan comparativ cu enalapril (14% față de 9% în cazul grupurilor cu sacubitril / valsartan și enalapril, p <0,001), deși acest lucru a dus rareori la întreruperea studiului medicamentos (0,9% și 0,7% valsartan și grupuri de enalapril, p = 0,38). În schimb, disfuncția renală, hiperkaliemia și tusea au fost mai puțin frecvente cu sacubitril / valsartan decât cu enalapril. Analizele ulterioare ale PARADIGM-HF au confirmat faptul că reducerile relative ale morbidității și mortalității și ale ratelor diferențiale ale evenimentelor adverse au fost similare în toate vārstele și riscul de deces de bază determinat de sistemele de evaluare a riscurilor.

 

Cui ar trebui să i se prescrie sacubitril / valsartan?


Singura dovadă a utilizării sacubitril / valsartan este la pacienții cu IC-FER. Un studiu al sacubitril / valsartan versus valsartan la pacienții cu IC și fracția de ejecție conservată (IC-FER), studiul Prospective comparison of ARni with Arb Global Outcomes in heart failure with preserved ejectioN fraction (PARAGON-HF) este în prezent încă în stadiul de recrutare a participanților (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01920711 ). De asemenea, nu avem date robuste despre utilizarea acestui medicament la pacienții internați în spital (deși există date disponibile, un studiu este în curs de desfășurare: ClinicTrials.gov Identifier: NCT02661217) sau cei cu IC care complică un infarct miocardic acut.

PARAMOUNT (Prospective Comparison of ARNI With ARB on Management of Heart Failure With Preserved Ejection Fraction): Randomized controlled trial; primary endpoint was reduction in NT-proBNP at 12 weeks Result: Significant reduction in NT-proBNP at 12 wk with LCZ696, as well as left atrial volume at 36 wk; improvement in NYHA class in patients receiving LCZ696 vs. placebo

PARADIGM-HF (Prospective Comparison of ARNI With ACEI to Determine Impact on Global Mortality and Morbidity in Heart Failure): Randomized controlled trial; primary outcome was cardiovascular death or HF hospitalization Result: Significant reductions in the primary outcome (20%), cardiovascular death (20%), and all-cause mortality (16%) with LCZ696 vs. enalapril.

Prin urmare, dacă luăm în considerare criteriile de includere și excludere a studiului PARADIGM-HF, sacubitril / valsartan poate fi administrat la: pacienți adulți cu IC, clasa NYHA II-IV (New York Heart Association ) și o fracție de ejecție redusă ≤40% cu un β-blocant și MRA conform recomandărilor, cu o tensiune arterială sistolică ≥100 mm Hg și o rată de filtrare glomerulară estimată (EGFR) ≥30 ml/min/1,73m2 și potasiu ≤5,2 mmol/L. Informațiile de prescriere a medicamentelor din cadrul Administrației SUA pentru Alimentație și Medicamente (FDA) și Agenției Europene pentru Medicamente (EMA) sunt compatibile cu aceste grupuri. Deși în studiu au fost prevăzute criterii suplimentare de includere (pacienții au avut BNP≥150pg/mL (PNP≥600pg/mL) sau dacă sunt spitalizați cu IC și BNP≥100pg mL (NTpro-BNP≥400pg/mL)) nu fac parte din informațiile FDA sau EMA de prescriere, probabil pentru că majoritatea pacienților cu IC-FER depășesc aceste praguri, nu a existat nicio interacțiune între concentrația inițială de peptidă natriuretică și efectul tratamentului și pentru că nu există o bază biologică pentru a presupune că sacubitril / valsartan își va pierde eficacitatea sub aceste praguri. Sprijinind informațiile de prescriere de la FDA și EMA, analizele cost-eficacitate în sistemele private și publice arată că sacubitrilul / valsartanul este și rentabil.

 

Figure 4

 

Când trebuie să se prescrie un pacient sacubitril / valsartan?


În prezent, informațiile de prescriere de la FDA notează că sacubitrilul / valsartanul trebuie utilizat la pacienți în locul unui inhibitor ECA sau al altor BRA, ceea ce înseamnă că pacienții cu aceste tratamente trebuie să treacă la inhibitor al receptorilor de angiotensină (ARNI). Nu avem dovezi pentru pacienții cu IC recent diagnosticată
cu fracție de ejecție redusă. În cazul în care acestia ar fi stabilizați pe un inhibitor ECA (sau ARB) timp de cel puțin o lună după care ar fi fost eligibilie pentru PARADIGM-HF pentru a trece la sacubitril / valsartan? FDA pare să fi decis altfel, deoarece etichetarea acestora oferă de asemenea recomandări privind cum să înceapă administrarea sacubitril / valsartan la pacienții care nu au primit inhibitori ECA / ARB (a se vedea mai jos). Aceasta este probabil logică (dacă nu în întregime bazată pe dovezi) riscurile de disfuncție renală și hiperkaliemie cu sacubitril / valsartan pot permite mai multor pacienți să obțină o inhibare optimă a RAAS. În plus, efectuarea unui studiu la pacienții netratați anterior cu ACE / ARB ar fi aproape imposibilă – recrutarea ar fi lentă (având în vedere numărul mult mai mic de pacienți cu insuficiență cardiacă nouă) și trecerea de la grupul inhibitor al ECA la grupul sacubitril / valsartan este probabil să fie foarte mare, alterând potențial interpretarea rezultatelor. În cadrul studiului privind siguranța și tolerabilitatea inițierii LCZ696 la pacienții cu insuficiență cardiacă (TITRATION) au fost incluse și strategiile de escaladare a dozei de sacubitril / valsartan (N = 498), care au fost inhibitori ECA sau naivi ARB (7%) și spitalizați (11%). Ratele evenimentelor adverse au fost similare cu cele raportate în studiul PARADIGM-HF.

În plus, pe lângă aceste considerente practice, nu există niciun motiv științific plauzibil de a crede că rezultatele unui astfel de studiu ar fi diferite de PARADIGM-HF și o analiză a studiului PARADIGM-HF pe subgrupul duratei IC (cei cu IC ≤ 1 an, 1-5 ani și > 5 ani) nu a evidențiat nici o interacțiune între durata IC și a beneficiului  sacubitril / valsartan (p pentru interacțiunea pentru rezultatul primar = 0,27).

Cum ar trebui să se prescrie sacubitril / valsartan?

Sacubitril / valsartan nu trebuie administrat în asociere cu un alt ARB sau inhibitor al reninei (din cauza riscului de insuficiență renală și hiperkaliemie) sau a unui inhibitor ECA (risc de insuficiență renală, hiperkaliemie și angioedem). Din cauza riscului potențial de angioedem, atunci când se utilizează concomitent cu un inhibitor ECA, sacubitrilul / valsartanul nu trebuie început timp de cel puțin 36 de ore după întreruperea tratamentului cu un inhibitor ECA. Deasemenea, pacienții și îngrijitorii trebuie să renunțe la orice doză rămasă pentru a reduce riscul de accidentare. Doza inițială de sacubitril / valsartan este de 49 mg / 51 mg de două ori pe zi. Acest lucru ar trebui redus în anumite grupuri. Doza trebuie dublată la fiecare 2-4 săptămâni, așa cum este tolerată de pacient, până la doza maximă de 97 mg / 103 mg de două ori pe zi.

 

ARNI

Pacienților trebuie să li se prescrie și alte medicamente bazate pe dovezi (beta-blocant, antagonist al receptorilor mineralocorticoizi, ivabradină și digoxină) și dispozitive (terapie de resincronizare cardiacă (CRT), defibrilator cardioverter implantabil (ICD)).
Efecte secundare și precauții

Funcția renală și potasiul trebuie monitorizate ca și pentru orice alt blocant al RAAS. În mod similar, tensiunea arterială trebuie monitorizată și am sugera că medicamentul nu este pornit la cei cu tensiune arterială sistolică <100 mm Hg, în conformitate cu criteriile de excludere a studiului. În cazul apariției hipotensiunii arteriale, a insuficienței renale sau a hiperkaliemiei, ar trebui să se urmărească evaluarea cauzelor potențiale și să se facă schimbări corespunzătoare. De exemplu, reducerea dozei de alte medicamente care nu sunt esențiale pentru scăderea tensiunii arteriale, ajustarea dozei de diuretice, întreruperea altor medicamente, cum ar fi medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene. Desigur, reducerea dozei sau întreruperea tratamentului cu sacubitril / valsartan trebuie luate în considerare în aceste situații după evaluarea pacientului. Dezvoltarea edemului angioedem trebuie să determine întreruperea imediată și tratamentul cu terapia adecvată până la rezolvarea ei. Întreruperea tratamentului permanent nu a fost frecventă în studiul PARADIGM-HF cu rate de întrerupere similară în grupul sacubitril / valsartan și în grupul cu enalapril pentru hipotensiune și hiperkaliemie (toate <1%). 24 Ratele de întrerupere pentru insuficiență renală au fost mai scăzute în sacubitril / grupul valsartan comparativ cu grupul de enalapril (0,7% față de 1,4%, respectiv, p = 0,002).

O problemă finală demnă de remarcat este aceea a monitorizării tratamentului. Monitorizarea tratamentului și prognosticul pacienților cu IC prin urmărirea peptidelor natriuretice este încă o zonă de mare interes.

Sacubitrilul / valsartanul crește nivelul BNP circulant, prin urmare BNP nu este util pentru monitorizarea prognosticului acestor pacienți. NT-proBNP este încă util deoarece modificările nivelurilor acestei peptide inactive continuă să reflecte secreția redusă de pre-proBNP ca urmare a reducerii stresului la nivelul peretelui. Neprilysin are o afinitate mai mare pentru alte peptide natriuretice, cum ar fi ANP și CNP, decât pentru BNP. Prin urmare, alte peptide natriuretice pot fi mai utile pentru monitorizarea răspunsului la tratament și a nivelului de inhibare a neprilisinei, deși dacă acest lucru ar prezice prognosticul este neclar.

Insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție conservată ICpFE

Există, de asemenea, experiență cu sacubitril / valsartan în insuficiență cardiacă cu fracție de ejecție conservată (ICpFE). În cadrul comparației prospective a ARNI cu ARB asupra managementului insuficienței cardiace cu studiul fracțiunii conservate (PARAMOUNT), 301 pacienți cu ICpFE au fost randomizați la valsartan sau sacubitril / valsartan. NT-proBNP a scăzut în ultimul grup împreună cu reducerea Clasa NYHA și volumele atriale din stânga. Pe baza acestor constatări și a efectelor favorabile observate în studiul PARADIGM-HF, este în curs de recrutare un studiu amplu multicentric, randomizat, cu rezultate ale sacubitril / valsartan versus valsartan simplu, PARAGON-HF.
Chiar și la pacienții cu ICrFE cu simptome ușoare, aparent „stabile” în tratamentul convențional, este clar că morbiditatea și mortalitatea rămân ridicate și că înlocuirea sacubitrilului / valsartanului cu un inhibitor ECA duce la o îmbunătățire rapidă și substanțială a rezultatelor. Prin urmare, este de părere că un ARNI ar trebui să înlocuiască un inhibitor ECA (sau un BRA) ca bază a tratamentului pentru ICrFE și deja această viziune este reflectată în noile linii directoare. Rezultatele studiului PARAGON-HF vor determina dacă sacubitril / valsartan are vreun loc în administrarea ICpFE. Viteza de adoptare a sacubitril / valsartan va depinde de o serie de factori diferiți, inclusiv cost-eficacitate.

 

 

Abreviații în Românește

IC – insuficiență cardiacă
ICpFE – insuficiență cardiacă cu păstrarea fracției de ejecție
ICrFE – insuficiență cardiacă cu reducerea fracției de ejecție
IECA – inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
BRA – blocanți ai receptorilor de angiotensină/sartani

Abbreviations and Acronyms in English

ACE – angiotensin-converting enzyme
ARNI – inhibitor al receptorilor de angiotensină
ANP – atrial natriuretic peptide
BNP – brain (or B-type) natriuretic peptide
CI – confidence interval
CNP – C-type natriuretic peptide
HFpEF – heart failure with preserved ejection fraction
HFrEF – heart failure with reduced ejection fraction
HR – hazard ratio
LVEF – left ventricular ejection fraction
NP – natriuretic peptide
NT-proBNP – N-terminal pro–brain (or B-type) natriuretic peptide
NYHA – New York Heart Association

 

Daniel Ganea
Vino cu mine

Daniel Ganea

"Prin ConsultatiiLaDomiciliu.ro vreau să fiu mai aproape de pacienții mei."  
Dr. Daniel Ganea este "Doctorul tău", Medic Specialist Medic de familie, medic rezident cardiologie, cu Competență în Ecografie și scrie aici articole pentru pacienți. A început cariera ca medic specialist în 2009 în Urgență, a lucrat și pe Ambulanță, aflând ce-și doresc de la medic pacienții care solicită online consultații medicale cu medic specialist la domiciliu. Astfel a aparut ConsultatiiLaDomiciliu.ro
Dacă ai citit Termeni și condiții, fă o programare online sau telefonic:

Programează consultație

"Cine te poate sfatui mai bine decat medicul, specialist in domeniul lui?"
Daniel Ganea
Vino cu mine

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *

Acest sit folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.