Dozare şi administrare ELIQUIS

Dr Daniel Ganea

 

Dozare şi administrare  ELIQUIS

Doza recomandată de ELIQUIS® pentru FA non-valvulară este de 5 mg administrată oral de două ori pe zi (b.i.d.) cu apă.



Dozare şi administrare ELIQUIS®:

■  Nu este necesară monitorizarea clinică de rutină a coagulării

■    Poate fi administrat cu sau fără alimente

■    Fără restricţii de regim alimentar


Doza de ELIQUIS® trebuie redusă la

2,5 mg la pacienţii cu următoarele:


 Caracteristici de absorbţie şi metabolizare ale ELIQUIS®


■ Timp de înjumătăţim prin eliminare: - 12 ore 

■ Clearance-ul renal al dozei absorbite (dacă funcţia renală este normală): 27%


• Interacţiunea cu alimentele: niciun efect asupra absorbţiei 

• Etnie albă/caucaziană, asiatică şi neagră/afro- americană: niciun efect asupra farmacocineticii 

• Metabolizare hepatică: da, în principal prin intermediul CYP3A4/5


Vă rugăm să consultaţi Rezumatul caracteristicilor produsului ELIQUIS® pentru informaţii complete.

* Recomandările ESC actuale sunt împotriva utilizării ACON la pacienţi cu boală renală cronică avansată (CICr < 30 ml/min).5


Alte considerente legate de dozare şi administrare  ELIQUIS

• Trebuie evitate pauzele de terapie. Dacă tratamentul anticoagulant cu ELIQUIS® trebuie întrerupt temporar din orice motiv, terapia trebuie reluată cât mai curând posibil.1


■ Dacă se omite o doză, pacientul trebuie să ia doza omisă imediat ce îşi aminteşte, iar apoi să respecte în continuare programul de administrare obişnuit.1*


■ Dacă se administrează accidental o doză dublă, experţii recomandă ca pacienţii să omită următoarea doză programată (adică după 12 ore) din orice ACON cu administrare b.i.d., iar apoi să reia tratamentul b.i.d. la 24 ore după administrarea dozei duble.2


■ Furnizaţi un Card de alertă al pacientului fiecărui pacient căruia i se administrează ELIQUIS® şi

informaţi-l despre importanţa şi consecinţele terapiei anticoagulante

■ Sfătuiţi-i să aibă la ei cârdul de alertă al pacientului întotdeauna şi să îl arate oricărui profesionist din domeniul sănătăţii, inclusiv farmaciştilor, când discută despre medicaţia lor.

■ Pacienţii trebuie să îşi amintească să ia regulat ELIQUIS® conform instrucţiunilor.

■  Pacienţii nu trebuie să oprească administrarea ELIQUIS® fără a discuta cu medicul lor.

■ Discutaţi în mod specific cu pacienţii despre importanţa complianţei ia tratament, despre semnele de hemoragie şi când să solicite atenţie din partea unui profesionist din domeniul sănătăţii.

■ în cazul unui eveniment hemoragie care nu se opreşte de la sine, pacienţii trebuie să solicite imediat asistenţă medicală.



Grupul de opinie al experţilor EHRA recomandă că, pentru ACON cu schemă de administrare b.i.d., un pacient trebuie să ia totuşi o doză uitată în interval de 6 ore de la ora programată pentru administrare. După intervalul de 6 ore, doza trebuie omisă şi trebuie luată următoarea doză programată.2 Deoarece grupul de opinie al experţilor EHRA a luat în considerare cerinţele pentru două ACON cu administrare b.i.d, această recomandare diferă de cea din Rezumatul caracteristicilor produsului pentru ELIQUIS®.





Utilizare contraindicată  ELIQUIS

Utilizare nerecomandată  ELIQUIS

-  Sarcină (adică utilizarea ELIQUIS® nu este recomandată în timpul sarcinii)

-  Alăptare (întrucât nu se poate exclude un risc pentru nou-născuţi/sugari, trebuie să fie întrerupt fie tratamentul cu ELIQUIS®, fie alăptarea)

-  Pacienţi cu o valoare a CICr <15 ml/min sau la care se efectuează dializă

-    Insuficienţă hepatică severă



Doză recomandată  ELIQUIS

- 5 mg b.i.d.  

- Se recomandă reducerea dozei la 2,5 mg b.i.d. la pacienţii cu insuficienţă renală severă (CICr 15-29 ml/min) SAU cu cel puţin două dintre criteriile următoare: vârsta â 80 ani, greutatea corporală s 60 kg, creatinina serică a 1,5 mg/dl (133 pmol/l)

Acesta este un exemplu de listă de verificare care poate fi utilizată înainte de iniţierea tratamentului cu ELIQUIS®. Vă rugăm să reţineţi că acesta este un exemplu de întrebări de evaluare potenţiale, care pot fi utilizate, lista nefiind exhaustivă.


-  Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţi

-  Hemoragie activă, semnificativă din punct de vedere clinic

-Afecţiune hepatică asociată cu coagulopatie şl risc hemoragie relevant din punct de vedere clinic

-  Prezenţa unei leziuni sau a unei afecţiuni cu risc semnificativ de hemoragie majoră




Informaţii importante privind prescrierea  ELIQUIS

Pentru utilizare, înaintea iniţierii tratamentului cu ELIQUIS®

DA NU

Pacientul are FA non-valvulară'

Evaluare a riscului care trebuie efectuată înainte de iniţierea tratamentului

□

 Risc de AVC (de ex. scor CHA2DS2-VASc sau CHADS2)

Risc hemoragie (de ex. HAS-BLED)

Funcţie renală

Funcţie hepatică

Terapii concomitente


Evitaţi administrarea concomitent cu ELIQUIS*


- Tratamentul cu alte anticoagulante (cu excepţia circumstanţelor în care se efectuează conversia

tratamentului la sau de la ELIQUIS® sau când se administrează heparină nefracţionată în doze

necesare pentru menţinerea unui cateter venos central sau arterial neobliterat)


- Inhibitori puternici ai CYP3A4 sau ai gp-P, de ex. antimicotice sau inhibitori ai proteazei HIV

- Medicamente asociate cu hemoragie gravă Administraţi concomitent cu ELIQUIS® numai

cu măsuri de precauţie

■  - Inductori puternici ai CYP3A4 şi ai gp-P

■  - Medicamente antiplachetare sau AINS


Vă rugăm să vă amintiţi să furnizaţi un Card de alertă al pacientului fiecărui pacient căruia i se administrează ELIQUIS® şi informaţl-l despre importanţa şi consecinţele terapiei anticoagulante.

* ELIQUIS® nu este indicat la pacienţii cu FA valvulară. Utilizarea la pacienţii cu proteze valvulare cardiace nu este recomandată.


Contraindicaţii ale ELIQUIS®

Când trebuie evitată utilizarea ELIQUIS® la pacienţii cu FA non-valvulară?


Contraindicaţii  ELIQUIS

■ Hipersensibilitate la substanţa activă sau la oricare dintre excipienţll comprimatelor filmate ELIQUIS®

■    Hemoragie activă, semnificativă din punct de vedere clinic

■   Afecţiune hepatică asociată cu coagulopatie şi risc hemoragie relevant din punct de vedere clinic

■ Prezenţa unei leziuni sau a unei afecţiuni cu risc semnificativ de hemoragie majoră

■ Tratamentul concomitent cu orice alt anticoagulant cu excepţia circumstanţelor în care se efectuează conversia tratamentului la sau de la ELIQUIS® sau când se administrează heparină nefracţionată în doze necesare pentru menţinerea unui cateter venos central sau arterial neobliterat


Utilizare nerecomandată  ELIQUIS

■     Valoare estimată a CICr < 15 ml/min*

■   Pacienţi la care se efectuează dializă

 ■    Insuficienţă hepatică severă

■ In asociere cu unele medicaţii, incluzând inhibitori puternici ai CYP3A4 şi ai glicoproteinei-P (gp-P), sau medicamente asociate cu hemoragii grave



Utilizare cu precauţie  ELIQUIS



■ Insuficienţă hepatică uşoară sau moderată (clasa Child-Pugh A sau B) • Valori crescute ale enzimelor hepatice (ALT/AST > 2 x LSVN) sau valoare a bilirubinei totale £ 1,5 x LSVN

■  in asociere cu inductori puternici atât ai CYP3A4, cât şi ai gp-P sau cu medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (AINS)


Vă rugăm să consultaţi Rezumatul caracteristicilor produsului ELIQUIS® pentru informaţii complete.


Recomandările ESC actuale sunt împotriva utilizării ACON la pacienţi cu CICr < 30 ml/min.5

ELIQUIS® nu este indicat la pacienţii cu FA valvulară. Utilizarea la pacienţii cu proteze valvulare cardiace nu este recomandată.




Interacţiuni intre medicamente

■ Nu este necesară ajustarea dozei în cazul administrării mai multor terapii concomitente

■ Administrarea concomitentă nu este recomandată în cazul inhibitorilor puternici* atât ai CYP3A4, cât şi ai gp-P:1

■  Antimicotice azolice (de ex. ketoconazol)

■  Inhibitori ai proteazei HIV (de ex. ritonavir)

■ Administrarea concomitentă trebuie făcută cu precauţie (nu este necesară ajustarea dozei de ELIQUIS®) în cazul inductorilor puternici atât ai CYP3A4, cât şi ai gp-P:

■  Carbamazepină                                    

■ Rifampicină

■  Fenobarbital            

■ Sunătoare

■  Fenitoină

■  Amiodaronă

■  Famotidină

■  Naproxen 

■  Chinidină

■  Verapamil

■  Atenolol

■ Digoxină 

■  Diltiazem




Măsuri care pot fi luate în caz de hemoragie, atunci când se utilizează un inhibitor de FXa2


Hemoragie care nu pune viaţa în pericol


■  Se stabileşte ultima doză luată + schema de administrare

■   Se estimează normalizarea hemostazei: 12-24 ore

■  Măsuri hemostatice locale

■   Administrare de lichide în compensare (soluţii coloidale, dacă este necesar)

■   Substituţie de MEr, dacă este necesar

■ Substituţie de trombocite (în caz de trombocitopenie s 60 x 109/l sau trombopatie)

■   Plasmă proaspătă congelată administrată în scopul creşterii volumului plasmei (nu ca antidot)

■   Poate fi luată în considerare utilizarea acidului tranexamic ca adjuvant

■ Poate fi luată în considerare utilizarea desmopresinei în cazuri speciale (coagulopatie sau trombopatie)



Hemoragie care pune viaţa în pericol

 ■  Toate măsurile identificate pentru hemoragie care nu pun viaţa în pericol

■ Concentrat de complex protrombinic (CCP) 25 U/kg (poate fi repetat o dată sau de două ori) (însă fără dovezi clinice)

■   CCP activat 50 lE/kg, max 200 lE/kg şi zi. Nu există date confirmate cu privire la un beneficiu suplimentar faţă de CCP. Poate fi luat în considerare înainte de CCP dacă este disponibil

■     Factor VII activat (rFVIIa; 90 pg/kg). Nu există date despre un beneficiu suplimentar + cost ridicat (numai dovezi la animale)


Anexa


Recomandările experţilor din Ghidul practic al EHRA privind utilizarea ACON la pacienţii cu FA non-valvulară*

Clasificarea intervenţiilor chirurgicale de elecţie în funcţie de riscul de sângerare, continuare2


Intervenţii cu risc hemoragie crescut



■ Ablaţie complexă pe partea stângă (izolarea venei pulmonare, ablaţie pentru TV)

■ Anestezie spinală sau epidurală, puncţie lombară cu scop diagnostic

■    Intervenţie chirurgicală la nivel toracic

■   Intervenţie chirurgicală la nivel abdominal

■     Intervenţie chirurgicală ortopedică majoră

■    Biopsie hepatică

■   Rezecţie transuretrală de prostată

■     Biopsie renală



Pentru fiecare pacient, trebuie să se ţină seama de factorii individuali asociaţi hemoragiilor şi de riscul tromboembolic, care trebuie să facă obiectul discuţiei cu medicul care efectuează intervenţia.


Adaptare din Heidbuchel, et al. 2013.2
* Disponibil la adresa: www.noacforaf.eu.2


r----------------------------------------------------------------------------------------------- ■

Interacţiuni cu alte medicamente care afectează hemostaza1

Inhibitori ai agregării

Utilizarea concomitentă a ELIQUIS®

plachetare şi AINS:

cu medicamente antiplachetare determină

- AAS

creşterea riscului de hemoragie

-AINS

Trebuie luate măsuri de precauţie dacă

- Clopidogrel

pacienţii sunt trataţi concomitent cu AINS, inclusiv AAS.

Anticoagulante: - Heparine*

Tratamentul concomitent cu ELIQUIS® şi orice alte medicamente anticoagulante este contraindicat, cu excepţia circumstanţelor în care:

- Se efectuează conversia tratamentului la sau de la ELIQUIS®

- Anticoagulante orale5

- Se administrează heparină nefracţionată

 

în doze necesare pentru menţinerea unui cateter venos central sau arterial neobliterat




Vă rugăm să consultaţi Rezumatul caracteristicilor produsului ELIQUIS® pentru informaţii complete.



* Inhibitorii puternici pot determina creşterea expunerii la ELIQUIS®. f Inductorii puternici pot determina scăderea expunerii la ELIQUIS®. ţ De ex. heparină nefracţionată, heparine cu masă moleculară mică, derivaţi de heparină. § De ex. warfarină, rivaroxaban, dabigatran.








Anexa


Recomandările experţilor din Ghidul practic al EHRA privind utilizarea ACON la pacienţii cu FA non-valvulară*


Clasificarea intervenţiilor chirurgicale de elecţie în funcţie de riscul de sângerare2



Intervenţii care nu necesită neapărat întreruperea anticoagulării

■     Intervenţii stomatologice

■     Extracţia a 1 până la 3 dinţi

■     Chirurgie parodontală

■     Incizia unui abces

■    Introducerea unui implant


•    Oftalmologie


-     intervenţia pentru cataractă sau glaucom 

■ Endoscopie fără proceduri chirurgicale


•    Intervenţie chirurgicală superficială

(de ex. incizia unui abces, excizii dermatologice minore)



Intervenţii cu risc hemoragie redus



•    Endoscopie cu biopsie

•    Biopsie de prostată sau la nivelul vezicii urinare

•  Studiu electrofiziologic sau ablaţie prin cateter cu radiofrecvenţă pentru tahicardie supraventriculară (inclusiv ablaţie pe partea stângă printr-o singură puncţie transseptală)


■   Angiografie


■ Implantarea unui stimulator cardiac sau a unui DCI (cu excepţia unul cadru anatomic complex, de ex. cardiopatie congenitală)



Adaptare din Heidbuchel, et al. 2013.2 Disponibil la adresa: www.noacforaf.eu.:











Determinarea valorii INR în ziua 2, înainte de următoarea doză de ELIQUIS® programată întreruperea administrării ELIQUIS când valoarea INR este a 2,0


Vă rugăm să consultaţi Rezumatul caracteristicilor produsului ELIQUIS® pentru informaţii complete. *



* Inclusiv heparină cu masă moleculară mică.




Monitorizarea în timpul tratamentului cu ELIQUIS®


Nu este necesară monitorizarea clinică

de rutină a coagulării în cazul ELIQUIS®1



■ Nu se recomandă utilizarea de teste de coagulare, cum sunt determinarea INR, TP şi a aPTT pentru evaluarea efectelor farmacodinamice ale ELIQUIS.®1


■  în situaţii excepţionale, în care determinarea expunerii la ELIQUIS® poate contribui la luarea de decizii clinice în cunoştinţă de cauză (de ex. supradozaj şi intervenţii chirurgicale de urgenţă), poate fi util testul anti-FXa Rotachrom.®1


■ Relaţia dintre concentraţia plasmatică a apixabanului şi activitatea anti-FXa este liniară într-un interval amplu al dozelor de ELIQUIS®16






Resurse



Ghid practic al EHRA privind utilizarea anticoagulantelor orale noi la pacienţii cu fibrilaţie atrială non-valvulară


www.noacforaf.eu



Actualizarea recomandărilor ESC privind managementul fibrilaţiei atriale (2012)


www.escardio.org/guidelines-surveys/


esc-guidelines/Pages/atrial-fibrillation.aspx



Vă rugăm să consultaţi Rezumatul caracteristicilor produsului ELIQUIS® pentru informaţii complete.


Vă rugăm să consultaţi anexa pentru informaţii suplimentare.




Controlul sângerărilor


 Controlul hemoragiilor la pacienţii care iau ELIQUIS®


■    Se întrerupe tratamentul1

■ Se investighează sursa hemoragiei1

■    Se iniţiază tratamentul adecvat, de ex. hemostaza chirurgicală sau transfuzia de plasmă proaspătă congelată1

■     Administrarea de cărbune activat poate contribui la reducerea expunerii la ELIQUIS®1

■     Deşi până în prezent nu există experienţă cu privire la utilizarea factorului VIla recombinant, poate fi luată în considerare administrarea acestuia în situaţii de apariţie a hemoragiei necontrolate, care pune viaţa în pericol1

■  Se reia administrarea ELIQUIS® cât mai curând posibil după ce a fost stabilită hemostaza adecvată1



Notă: nu există niciun antidot specific pentru ELIQUIS".




Activitatea anti-FXa preconizată la starea de echilibru a ELIQUIS®la pacienţi cu FA1*

r------------------------------------------------------

ELIQUIS® 5 mg b.i.d.

ELIQUIS® 2,5 mg b.i.d.

2,55 Ul/ml

Maximă (percentila a 5-a/95-a 1,36-4,79 Ul/ml)

1,84 Ul/ml

(percentila a 5-a/95-a 1,02-3,29 Ul/ml)

1,54 Ul/ml

Minimă (percentila a 5-a/95-a 0,61-3,43 Ul/ml)

1,18 Ul/ml

(percentila a 5-a/95-a 0,51-2,42 Ul/ml)

* Pe baza datelor din studii clinice. Sunt disponibile date numai pentru testul cromogen Rotachrom pentru heparină.1



I

Când se întrerupe şi se reia tratamentul
cu ELIQUIS®

Pentru proceduri cu risc scăzut de hemoragie, cu pierdere de sânge minimă non-critică preconizată1

• Administrarea ELIQUIS® trebuie întreruptă cu cel puţin 24 de ore înainte de intervenţiile chirurgicale sau procedurile invazive de elecţie.*

Pentru proceduri cu risc hemoragie moderat până la crescut1

■ Administrarea ELIQUIS® trebuie întreruptă cu cel puţin 48 de ore înainte de intervenţiile chirurgicale sau procedurile invazive de elecţie (> 4 ori timpul de înjumătăţire).

Dacă procedurile chirurgicale sau invazive nu pot fi amânate1

■ Trebuie luate măsuri de precauţie adecvate, luând în considerare riscul èrescut de sângerare    '

■ Riscul de hemoragie trebuie pus în balanţă cu urgenţa intervenţiei.

Dacă CICreste 15-30 ml/min, trebuie luată în considerare întreruperea administrării ELIQUIS® cu cel puţin 36 de ore înainte de procedură.2


Administrarea ELIQUIS® trebuie reluată cât mai curând posibil după procedura invazivă sau după intervenţia chirurgicală, dacă starea clinică permite acest lucru şi a fost restabilită hemostaza1

■ Pentru procedurile cu hemostază imediată şi completă, administrarea ELIQUIS® poate fi reluată la 6-8 ore după intervenţie.2

■ După intervenţia chirurgicală, nu se recomandă administrarea altor inhibitori ai agregării plachetare concomitent cu ELIQUIS.®1

Puncţie sau anestezie spinală/epidurală

Atunci când se utilizează anestezie neuraxială sau puncţie spinală/epidurală, pacienţii trataţi cu ELIQUIS® prezintă risc de apariţie a unui hematom epidural sau spinal1 ■ Riscul poate fi crescut prin:1

-   Utilizarea post-operatorie a cateterelor epidurale introduse pe termen mai lung

-   Utilizarea concomitentă a medicamentelor care afectează hemostaza

-   Puncţia epidurală sau spinală traumatică sau repetată


Vă rugăm să consultaţi anexa pentru informaţii suplimentare.

Vă rugăm să consultaţi Rezumatul caracteristicilor produsului ELIQUIS® pentru informaţii complete.




Alegeţi ELIQUIS®: superioritate laţa de AVK din punct de vedere al tuturor celor 3 rezultate finale cheio

■   Prevenţie superioară a AVC/omboliul sistemice7*

■ Profil de siguranţă superior din punct de vedere al reducerii hemoragiilor majore'*

■     Reducere superioară a mortalităţii de orice cauză7*

ELIQUIS" ••te Indloat pentru:*

Prnvonltnn AVC |l • emboliei alitemlce la pacienţi adulţi ou f A non-valvulară cu unul aau mal mulţi factori da rleo de AVC1



ELIQUIS® este indicat pentru:1

Prevenirea AVC şi a emboliei sistemice la pacienţi adulţi cu FA non-valvulară cu unul sau mai mulţi factori de risc de AVC1

Factorii de risc de AVC includ:1

■    AVC sau atac ischemic tranzitoriu în antecedente

■       Vârsta > 75 ani

■    Hipertensiune arterială

■       Diabet zaharat

■    Insuficienţă cardiacă simptomatică (clasa NYHA s II)