Terapia antiplachetară: Unde ne aflăm acum?

Interviu Medscape Ian 2020

Dr Sripal Bangalore, MD, MHA: Bine ați venit la această sesiune, „Terapia antiplachetară: Unde stăm acum?” Sunt dr Sripal Bangalore, cardiolog intervențional și profesor de medicină la Școala de Medicină a Universității din New York. Mi se alătură prietenul și colegul meu, Usman Baber.

Dr Usman Baber, MD, MS: Bună, Sripal. Este minunat să fim impreuna pentru a discuta acest subiect important. Numele meu este Usman Baber și sunt cardiolog intervențional la Centrul de Științe ale Sănătății al Universității din Oklahoma, unde servesc ca director al laboratorului de cat și cardiologie intervențională. Aștept cu nerăbdare această conversație. Așa cum am menționat, vom vorbi despre agenții antiplachetari. Sripal, când eu și cu mine eram la școală de rezidențiat și medicină, după ce li se implanta un stent coronarian, pacienții primeau aspirină și apoi un medicament suplimentar – clopidogrel – de obicei timp de aproximativ un an. Acum, în ultimii 20 de ani, au existat o mulțime de studii și s-au generat multe dovezi. De ce revizuim acum acest subiect care pare să se fi definitivat?

De ce să revizuim terapia antiplachetară?

Bangalore: Întrebări grozave. Este interesant faptul că, în ultimele decenii, paradigma s-a schimbat. Am început prin a spune „cu cât este mai lung cu atât mai bine” din cauza tuturor evenimentelor de tromboză a stentului pe care obișnuiam să le vedem la 1 an după implantarea stentului. Cred că întrebarea este, evident, s-a schimbat ceva? Ar trebui să revizuim acest lucru? Înțelegerea noastră a echilibrului dintre riscul ischemic și sângerarea la un pacient este importantă de evaluat. Desigur, dacă vă uitați la riscul ischemic pentru un pacient care este supus implantării stentului, am parcurs un drum lung. Modificările de proiectare au îmbunătățit semnificativ siguranța acestor stenturi. Există o vindecare mult mai rapidă și mai puține inflamații etc. Nu mai vedem rate ridicate de tromboză stentică. În prezent, rata trombozei stent în primul an este de 0,5% -0,6%, iar după aceea este de 0,1%. Este foarte rar să aveți tromboză stent în aceste zile. Desigur, riscul depinde de riscul ischemic individual. De asemenea, am făcut progrese semnificative în reducerea altor evenimente ischemice. De exemplu, avem o terapie antiplachetar mai puternică. Avem inhibitori PCSK9 mai buni și mai puternici care scad lipidele. Avem datele studiului COMPASS care studiază adăugarea unui anticoagulant. Avem inhibitori SGLT2, etc. Realizăm cu adevărat un impact asupra reducerii evenimentelor ischemice ale unui pacient. Dar dacă te uiți la partea sângerării a ecuației, pacienții noștri îmbătrânesc, astfel încât riscul sângerării este mai mare. Odată ce îmbătrânesc, primesc și fibrilație atrială (FA), așa că primesc terapie anticoagulantă. Agenții antiplachetari mai puternici cresc, de asemenea, riscul de sângerare. Deci, dacă trebuie să cântăresc riscurile și beneficiile riscului ischemic față de sângerare, în ultimele două decenii am redus riscul ischemic, dar aș spune că nu am făcut prea multe în ceea ce privește reducerea riscului de sângerare. Riscul de sângerare, dacă este ceva, a crescut. Cred că acesta este contextul la care trebuie să ne uităm. Ambele ghiduri ale Colegiului American de Cardiologie (ACC) / American Heart Association (AHA) și ale Societății Europene de Cardiologie (ESC) recomandă un tratament minim antiplachetar (DAPT) de 6 luni pentru un pacient stabil după implantarea stentului. Nu mai este 1 an. Acest lucru este susținut de o serie de studii randomizate care arată că, dacă coborâți mai puțin la pacienții cu boală coronariană stabilă, riscul de sângerare este mai mic, dar nu plătiți la fel de mult prin creșterea numarului evenimentelor ischemice.

Extindem deci durata antiagregarii?

Bangalore: Există încă o mulțime de confuzii care par să se bazeze pe câteva dintre aceste studii DAPT mai lungi, cum ar fi PEGASUS și studiul DAPT, unde am văzut că extinderea DAPT dincolo de 1 an nu numai că poate reduce evenimentele legate de stent, ci și potențialul de infarct miocardic (IM) care nu este legat de stent. Care sunt deci opiniile tale? De ce există o confuzie persistentă in aceasta problema?

Baber: care este această înțelegere nuanțată a riscului ischemic și de sângerare care a pus bazele tuturor acestor conversații? Cu studii precum DAPT, PEGASUS și THEMIS, vedeți un beneficiu continuu cu durate mai lungi, urmând câțiva ani de DAPT, dar trebuie să le împăcați cu liniile directoare care ne spun că putem merge până la 3 sau 6 luni la pacienții stabili . Prima întrebare este: care este durata minimă obligatorie a DAPT? Care este durata minimă de care trebuie să oferiți unui pacient cu aceste stenturi mai noi care se vindecă într-un mod mai rapid, într-un mod complet? Dovezile susțin în mod clar că aceasta perioada este probabil în jur de 3-6 luni, și asta spun ghidurile noastre din 2017. A doua întrebare care încă este abordată și evoluează este, odată ce depășim acea fază obligatorie, cine sunt pacienții la care putem oferi terapie antitrombotică suplimentară continuă și obținem în continuare un beneficiu? Cred că vedem câteva răspunsuri la asta. Am văzut pacienți asemănători COMPASS, care au avut anterior un infarct în studiul DAPT și în studiul PEGASUS. Există anumite fenotipuri ale pacienților, de obicei bazate pe criterii clinice, în care vom obține beneficii continue dacă prelungiți terapia antitrombotică. Dar in finaltrebuie să echilibram acest beneficiu cu riscul subiacent de sângerare.

Bangalore: Bine punctat. Cred că acțiunea cheie este de a individualiza procesul decizional. Pentru boala coronariană stabilă, este clar că durata minimă obligatorie a DAPT este de 6 luni. Dacă există un risc crescut de sângerare și trebuie să vă opriți mai devreme de 3 luni, acum apar date despre o durată de 1 lună de DAPT la acești pacienți. Care este durata optimă a DAPT la pacienții cu ACS? Bangalore: Să trecem pe scurt la pacienții cu sindrom coronarian acut (SCA). Vorbim despre schimbarea liniilor directoare ACS de două decenii. Durata antiagregarii (ACS) a fost întotdeauna de 12 luni. ACC (Societatea Americana de Cardiologie)/ AHA (American Heart Association) și ESC (European Society of Cardiology) ar spune că minimul obligatoriu este de 12 luni. Dacă aveți un pacient cu risc crescut de sângerare, puteți coborî până la 6 luni. Ați făcut reperul TWILIGHT cu Roxana Mehran și ați prezentat subsetul ACS ca un break-break. Puteți împărtăși câteva informații despre subsetul ACS? Putem reduce de fapt durata DAPT la mai puțin de 12 luni la pacienții cu SCA?

Baber: Acesta este observatie minunat,a Sripal. Singura zonă care nu a fost cu adevărat evaluata până de curând este la pacienții cu SCA (sindrom coronarian acut). Întrebarea despre scurtarea duratei antiagregarii, cum o faci? Putem renunța la inhibitorul P2Y12, care a fost investigat în unele studii, cum ar fi SMART-DATE și care sa dovedit a fi potențial dăunător. Alternativa este că poate putem scurta durata DAPT scăpând de aspirină și tocmai la asta ne-am uitat în studiul TWILIGHT. Aproximativ două treimi din populația noastră de pacienți, puțin peste 4000, aveau de fapt infarct fara denivelare de segment ST. In studiul TWILIGHT a fost o cohortă în care am luat pacienți cu risc crescut, astfel încât aceștia aveau caracteristici clinice sau angiografice – și anume diabetul, o implantare de lungă durată a stentului. Toți pacienții au primit 3 luni de DAPT cu aspirină și ticagrelor. După 3 luni, le-am randomizat în ticagrelor singur sau în continuare ticagrelor plus aspirină. În subsetul cu infarct am constatat că am putea reduce semnificativ sângerarea și nu am plăti o penalitate din partea evenimentelor grave ischemice Deci, am putea sugera că aceasta ar putea fi o strategie sigură. Această ipoteză a fost într-adevăr coroborată de studiul TICO, care s-a concentrat exclusiv pe pacienții cu infarct miocardic acut. Au avut pacienți STEMI (infarct miocardic adevarat, cu supradenivelare de segment ST) și au găsit în esență aceleași rezultate pe care le-am găsit în studiul  TWILIGHT. Cred că există o schimbare de paradigmă în evoluție, care ar putea avea loc, chiar și la pacienții cu IM acut, în care putem retrage aspirina, diminua sângerarea și păstra pacienții în siguranță, oferindu-le un puternic inhibitor P2Y12. Acesta cred ca este viitorul, fiind puternic incurajat si de reducerea preturilor, care insa raman suficient de mari pentru a fi interesante pentru producatori.

Ați  luract o mulțime în analize grupate și analize de rețea. Poate puteți spune care au fost constatările dvs. atunci când dvs. și echipa dvs. ați analizat datele agregate din acest domeniu.

Bangalore: Am publicat recent o meta-analiză a rețelei privind toate grupurile ACS și punând exact această întrebare. Cred că toți suntem confortabili cu DAPT obligatoriu mai scurt și minim pentru pacienții stabili, dar ce rămâne cu pacienții cu SCA? Am analizat 14 studii, peste 31.000 de pacienți, iar rezultatele sunt foarte consistente. Durata DAPT mai scurtă de 3-6 luni a redus sângerarea și nu a existat nicio creștere a obiectivelor ischemice. Din ce în ce mai multe date emergente susțin DAPT mai scurte chiar și la pacienții cu SCA. Desigur, întrebarea este întotdeauna, ce renunți? Am publicat o analiză în American Heart Journal, analizând care ar trebui să fie tratamentul dumneavoastră după o scurtă durată de DAPT. Ar trebui să fie aspirină sau un inhibitor P2Y12? Nu există o comparație directa cu privire la care dintre ele este mai bună; studiile au scăzut fie aspirina, fie inhibitorul P2Y12. Am constatat în comparația noastră indirectă că, dacă intenția dvs. pentru un anumit pacient este de a reduce riscul de sângerare (adică, un pacient cu risc crescut de sângerare), si este posibil să continuați aspirina după renunțarea la inhibitorul P2Y12 aceasta este o strategie mai bună. Dar dacă un pacient prezintă un risc ischemic ridicat, ar trebui să continuați inhibitorul P2Y12 și să eliminati aspirina, ceea ce are sens si intuitiv. Bineînțeles, acest lucru trebuie testat în studii randomizate.

Terapia antiplachetară unică este o opțiune viabilă?

Bangalore: Am vorbit despre eliminarea aspirinei în mai multe configuratii diferite. Dacă aveți pacienți cu terapie triplă, vă recomandăm o durată minimă de terapie triplă, puteti renunta la aspirină. Există această noțiune din ce in ce mai populara că aspirina ca parte a DAPT ar putea să nu fie necesară așa cum s-a presupus anterior.

Ce părere aveți despre terapia antiplachetară unică?

Baber: Este interesant. Ori de câte ori avem o nouă strategie în medicină, începem întotdeauna cu pacienții cu risc ridicat și apoi mergem la pacienții cu risc mai mic și mai mic. Am văzut asta de nenumărate ori. Această idee a unei strategii fără aspirină a început la pacienții cu cel mai mare risc, și anume FiA care au nevoie de terapie triplă. Și este clar că la acei pacienți cu risc foarte mare, puteți retrage aspirina și pacienții se descurcă bine. Acum am împins plicul cu studii precum TWILIGHT, GLOBAL LEADERS și alții pentru a lua pacienți fără FiA și care scapă de aspirină. Și vedem teme consistente cu sau fără infarct. Întrebarea atunci este: putem ajunge chiar la pacienții cu risc scăzut? Studiile au fost publicate și sunt în curs de desfășurare și ne punem întrebarea foarte provocatoare care este, la momentul implantării stentului, dați aspirină, dar imediat după aceea, puteți doar să o opriți și să luați un inhibitor P2Y12 singur? Acum, aceștia sunt pacienți cu risc foarte scăzut și va trebui să vedem ce arată datele. Cred că vom avea nevoie de niște aspirină cel puțin câteva săptămâni înainte să vrem să ne retragem. Cred că oamenii au dificultăți, dar așa avansează știința. Cred că am învățat multe și învățăm multe. Dar acest domeniu rămâne interesant. Se mișcă și vor veni mult mai multe în viitorul foarte apropiat.

Bangalore: Acestea sunt niste observatii minunate. Și mai exact, dacă aveți un pacient care prezintă un risc ischemic ridicat și un risc crescut de sângerare, cred că datele emergente ar sugera că riscul de sângerare depășește riscul ischemic și ar trebui să încercăm să facem tot posibilul, cum ar fi utilizarea inhibitorilor pompei de protoni, să încerce să reducă riscul de sângerare și să reducă durata terapiei. În ceea ce privește terapia antiplachetară unică în avans, o voi folosi doar la pacienții care au alergii la aspirină și folosesc un inhibitor P2Y12 mai puternic, dar nu există date despre asta. Orientarea cu risc ridicat este esențială pentru acei pacienți. Acestea sunt cu siguranță considerații importante.

Studii de funcționare a trombocitelor

Bangalore: Dacă aveți un pacient pe terapie triplă și, din orice motiv, utilizați clopidogrel și doriți să renunțați la aspirină, faceți un studiu al funcției trombocitelor? Nu este un antiagregant puternic, dar doriți doar să vă asigurați că funcționează efectiv. Ce facem?

Baber: Aceasta este o întrebare excelentă. A fost un timp nu cu mult timp în urmă când făceam o mulțime de teste ale funcției trombocitelor, dar din cauza multor date care au apărut, am cam cam plecat de la asta. Atâta timp cât sunt tratați cu un anticoagulant oral direct, sunt în regulă ca aceștia să fie tratați cu clopidogrel și să scape de aspirină fără niciun test de funcționare a trombocitelor. În absența unui anticoagulant oral direct, până acum, chiar nu am făcut monoterapie cu clopidogrel. Am făcut monoterapie cu ticagrelor, dar aș fi îngrijorat de clopidogrel singur fără aspirină sau anticoagulant oral direct. În acest context, dacă ar trebui să iau această decizie, aș vrea un test de funcționare a trombocitelor. Acesta este un aspect foarte nuanțat. Și sunt de acord cu tine: cel puțin în practica mea, nu am scos aspirina la momentul zero, cu excepția cazului în care există un anumit tip de alergie sau o indicație cu adevărat convingătoare în care nu pot da deloc aspirină. Experienta de decenii primeaza, zic eu mai mult emotional in acest moment, dar pana una-alta e verificata.

Bangalore: Acestea sunt lucruri pe care le discutăm. Testez în mod obișnuit functia trombocitara. Mă simt mai nesigur cu clopidogrelul singur, pentru rata de non-răspuns. Deși ai absoluta dreptate că nu există doar dovezi pentru testarea de rutină a trombocitelor. Dar testez în mod obișnuit doar dacă renunț la aspirină, doar pentru a mă asigura. Dacă există un antiplachetar, să ne asigurăm că funcționează. Aceasta a fost o discuție grozavă. Am atins o mulțime de puncte importante.

Pentru a rezuma, există date emergente care să susțină o durată minimă DAPT obligatorie mai scurtă, nu numai la pacienții stabili, ci și la pacienții cu SCA. Dar trebuie să individualizăm. Provocarea este, cum facem asta? Avem atâtea alte terapii. Când adăugăm terapia anticoagulantă? Cum urmăm un regim complex? Toate acestea sunt discuții importante care trebuie purtate. Există din ce în ce mai multe date emergente despre utilizarea potențială a unei singure terapii antiplachetare, potențial o monoterapie mai puternică cu inhibitori P2Y12, la fel cum a făcut TWILIGHT. Acest studiu de referință va avea un impact semnificativ asupra modului în care ne gestionăm pacienții. Aveti o observație finală?

Baber: Mulțumesc. Aceasta a fost o discuție grozavă. Erau multe de discutat și multe concepte diferite de pus într-o singura dicutie. Dar traim un moment interesant. Este interesant atunci când avem abordări mai noi, strategii mai noi, terapii mai noi cu dovezi care să ne ajute pacienții. Este bine pentru noi, ca clinici și investigatori, și bine pentru pacienții noștri, să avem modalități mai noi de a le oferi un beneficiu clinic general. Aștept cu nerăbdare să apară mai multe date și mai multe discuții. A fost o plăcere să am această conversație cu tine.

Bangalore: Mulțumesc. Și mulțumesc tuturor. Vă mulțumim că ne-ați alăturat acestei importante discuții.

Daniel Ganea
Vino cu mine

Faci un comentariu sau dai un răspuns?

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *

Acest site folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.