Sindromul Wellens – preinfarctul la care trebuie să fim atenți

Sindromul Wellens a fost descris pentru prima dată la începutul anilor 1980 de către de Zwaan, Wellens și colegii săi, care au identificat o grupă de pacienți cu angină instabilă care au avut modificări specifice de undă T în derivațiile precordiale și care au dezvoltat ulterior un mare infarct miocardic de perete anterior (MI). Aceste descoperiri au pus problema dacă atunci cănd vedem o negativare a undei T să ne așteptăm sau nu la un infarct. Sindromul Wellens se referă la aceste anomalii electrocardiografice specifice (ECG) în segmentul undei T în derivațiile EKG precordiale, la care sunt asociate stenoze critice ale arterei coronare descendente anterioare stângi (LAD) și ramificațiilor sale.

Sindromul Wellens este, de asemenea, denumit sindrom de undă T coronară LAD. Criteriile de sindrom includ următoarele:

  •     Modificări caracteristice ale undelor T
  •     Istoric de dureri toracice anginoase
  •     Niveluri enzime cardiace normale sau minim crescute
  •     ECG fără unde Q, fără o creștere semnificativă a segmentului ST și cu progresie normală a undei R precordiale

Recunoașterea acestei anomalii ECG este de o importanță crucială, deoarece studiile au arătat că cel mai adesea acest sindrom reprezintă o etapă anterioară manifestării bolii coronariene, care progresează adesea spre un devastator MI de perete anterior.

Fiziopatologie


Sindromul Wellens reprezintă stenoza critică a arterei LAD proximale. LAD descendenta anterioară stângă se ramifică din artera coronariană stângă și se deplasează în canelura interventriculară de-a lungul porțiunii anterioare a inimii până la vârf. Această canelură este situată între ventriculul drept și cel stâng al inimii. LAD dă naștere la 2 ramuri principale, diagonale și perforatoare septale.

O leziune în LAD proximală poate avea consecințe severe, așa cum sugerează porecla comună dată acestei leziuni: „făcător de văduvă”. LAD furnizează peretele anterior al inimii, incluzând atât ventriculele, cât și septul. Ocluzia în acest vas poate duce la disfuncție ventriculară gravă, ceea ce plasează pacientul cu risc grav de insuficiență cardiacă congestivă (ICC/IVS) și deces.

Etiologie

Factorii de risc pentru sindromul Wellens sunt în esență cei ai CAD și includ următorii:

  •      Istoric de fumat
  •      Diabetul zaharat
  •      Hipertensiune
  •      Vârsta crescută
  •      hipercolesterolemia
  •      hiperlipidemia
  •      Sindromul metabolic
  •      Istoric familial de boli cardiace premature
  •      Stresul profesional

Epidemiologie și prognostic

Electrocardiograma caracteristică a sindromului Wellens este relativ frecventă la pacienții care prezintă simptome sugestive pentru angina instabilă. Dintre pacienții internați cu angină instabilă, acest model ECG este prezent într-un procent semnificativ de 14-18% din cazuri.

Sindromul Wellens reprezintă boala critică a arterei proximale, în consecință progresia sa naturală duce la infarctixarea peretelui anterior. Această evoluție este atât de probabilă încât managementul medical singur nu este suficient pentru a opri procesul natural. Evoluția la un perete anterior MI este rapidă, cu un timp mediu de 8,5 zile de la debutul sindromului Wellens până la infarct. De aceea este importantă recunoașterea tabloului clinic si paraclinic și intervenția coronarografică rapidă.

Dacă apare IM de perete anterior, există potențial de morbiditate sau mortalitate substanțială. Astfel, este extrem de important să recunoaștem din timp acest model.

Istoric

Sindromul Wellens reprezintă stenoza arterei coronariene descendente anterioare stânga proximală (LAD), iar pacienții prezintă de obicei simptome sau reclamații în concordanță cu boala coronariană (CAD). În general, istoria este cea mai consistentă cu angina instabilă. Angina poate avea prezentări diferite, dar prezentarea clasică include următoarele reclamații:

  •      Durere în piept descrisă ca presiune, etanșeitate sau greutate
  •      Durere care este de obicei indusă de activitate și ameliorată de odihnă
  •      Radiația durerii până la maxilar, umăr sau gâtâ
  •      Poate prezenta mai multe simptome asociate, incluzând (fără a se limita la) diaforeză, greață, vărsături și oboseală
  • Pacienții vârstnici, diabetici și femei sunt mai susceptibili să prezinte simptome atipice.

Examenul clinic

Examenul fizic nu oferă niciun indicator care ar oferi examinatorului motive temeinice pentru a suspecta în special sindromul Wellens. Cu toate acestea, rezultatele examinării pacientului pot arăta dovezi ale unei leziuni ischemice continue (de exemplu, insuficiență cardiacă congestivă [ICC]).

În plus, majoritatea modificărilor electrocardiografice (ECG) sunt recunoscute atunci când pacientul nu are durere, ceea ce subliniază din nou importanța unui ECG fără durere repetat în secția de urgență.

Considerații diagnostice

Potențialele capcane de diagnostic cu sindrom Wellens includ următoarele:

Imposibilitatea de a recunoaște modificările undei T ale sindromului Wellens la electrocardiografie (ECG)

    Recomandarea unui test de stres fără recunoașterea riscurilor (a se vedea Workout); acest lucru poate provoca un infarct miocardic (MI) de perete anterior mare.

Subestimarea gravității constatării ECG la un pacient fără durere

Nerespectarea sau consultarea corectă a cardiologiei la pacienții cu modificări caracteristice ECG

În plus față de afecțiunile enumerate în diagnosticul diferențial (vezi mai jos), alte condiții care trebuie luate în considerare includ următoarele:

Leziune a sistemului nervos central

Model persistent de undă T juvenilă

Hipertrofie ventriculara stanga

Bloc pachet-ramură

Efectul Digitalis

Miocardită acută

Sindroame de excitație

Etapele ulterioare ale pericarditei


Diagnostice diferențiale

    Sindroame coronariene acute

    Pericardită acută

Angină pectorală

Ateroscleroza

Pneumonia bacteriană

Ateroscleroza coronariană

Infarct miocardic

Miocardita

Trombembolism pulmonar (TEP)

 

Analize de laborator

Următoarele analize de laborator pot fi indicate ca teste auxiliare la pacienții cu boală coronariană suspectată, sindrom coronarian acut și sindrom Wellens:

Hemoleucograma completă – Pentru a se asigura că anemia nu precipită angina, pot fi necesare transfuzii de sânge sau globule roșii.

Profil metabolic de bază – Aceasta include electrolitul, azotul de uree din sânge (BUN), creatinina și nivelurile de glucoză

Grup sanguin și screening – Acestea sunt indicate dacă este planificată cateterizarea cardiacă imediată

D-dimer, INR, timp parțial al tromboplastinei (PTT) – Acestea sunt cerute numai dacă este necesar din punct de vedere medical.

Biomarcatori cardiaci – În sindromul Wellens, biomarkerii cardiaci pot fi fals liniștitori, întrucât sunt de obicei normali sau doar minim ridicați; doar 12% dintre pacienții cu acest sindrom au valori ridicate ale biomarkerului cardiac și acestea sunt întotdeauna mai mici de două ori peste limita superioară a normalului, în absența infarctului miocardic (IM)

Radiografie simplă și tomografie toracică

Radiografia toracică trebuie efectuată pentru a căuta efectele secundare ale ischemiei, cum ar fi edemul pulmonar. În plus, acest test trebuie efectuat pentru a ajuta la excluderea altor cauze posibile ale durerii toracice, cum ar fi anevrismul sau disecția toracică, pneumonia și fractura de coaste.

Tomografia computerizată (CT) a toracelui se efectuează numai după cum este indicat pentru a ajuta la excluderea altor cauze ale durerii toracice, cum ar fi disecția aortică sau embolia pulmonară. Valoarea angiografiei CT a toracelui în evaluarea durerilor toracice, CAD și ACS este în prezent investigată.

Electrocardiografia

ECG trebuie efectuat la orice pacient care acuză durere în piept dacă cauzele non-cardiace nu pot fi diagnosticate prin alte mijloace, inclusiv examenul fizic. Trebuie să fie efectuată ECG atât timp cât durerea este prezentă, cât și după ce durerea s-a rezolvat. Modificările ECG observate în sindromul Wellens se manifestă de obicei atunci când pacientul nu are durere, dar apar de obicei în contextul durerii toracice anginoase recente.

În sindromul Wellens, modelul ECG arată o implicare semnificativă a undei T, dar cu o modificare minimă a segmentului ST care nu atrage atenșia medicului, simulănd o cardiopatie ischemică cronică. Segmentele ST în sine sunt de obicei izoelectrice, dar dacă sunt anormale, va fi mai mică de 1 mm de înălțime, cu o decolare mare a segmentului ST din complexul QRS. Modificările caracteristice ECG ale acestui sindrom apar în unda T și apar sub 2 forme.

Cea mai frecventă dintre cele 2 forme, care are loc 76% din situații, este negativarea profundă a segmentului undei T în derivațiile precordiale (vezi imaginile de mai jos). [6] Segmentul ST va fi drept sau concavă și va trece într-o undă T negativă profundă la un unghi de 60 ° -90 °. Undul T este simetric. În sindromul Wellens, aceste modificări apar în general în conductele V1 -V4, dar uneori pot implica și V5 și V6. V1 este implicat la aproximativ 66% dintre pacienți, iar V4 este implicat aproape 75% din timp.

 


Acest ECG reprezintă un pacient care a venit la secția de urgență cu 8/10 dureri în piept. Pacientul avea un bloc vechi de ramură-dreapta (RBBB) și hipertrofie ventriculară stângă (LVH), iar acest lucru a comparat similar cu ECG-urile sale anterioare.

Modificările undei T cu sindromul Wellens clasic.

ECG a fost repetată la un pacient care a venit la secția de urgență cu 8/10 dureri toracice după ce a durerea s-a ameliorat cu tratament medicamentos. Observați undele T adânci în V3-V5 și undă T bifazică în V6 în această EKG fără durere în piept. Pacientul a avut un nivel negativ de enzimă cardiacă și ulterior a avut un stent plasat în artera descendentă anterioară stângă descendentă.

Cel mai puțin obișnuit dintre cele 2 forme ale sindromului Wellens, care apare la 24% dintre pacienți, constă în unde T bifazice (vezi imaginile de mai jos), cel mai frecvent în conductele V2 și V3, dar și, din când în când, în conductele V1 până la V5 sau chiar V6.


Un pacient de 57 de ani, cu dureri toracice asemănătoare presiunii 4/10. Îmbunătățirea tratamentului prin EMS. Pacientul avea acest ECG la sosire. Observați poate începutul unei mici unde T bifazice în V2.

 


Iar ECG-ul fără durere a unui pacient în vârstă de 57 de ani care a prezentat dureri toracice asemănătoare unei presiuni de intensitate 4/10 după ce pacientul a fost tratat cu medicamente și durerea a diminuat, ECG arată inversarea undelor T în V2 și undele T bifazice în V3-V5. Acest lucru seamănă mai îndeaproape cu prezentarea mai puțin obișnuită a sindromului Wellens cu un model de undă T bifazică. Acest pacient a prezentat o cateterizare cardiacă care a arătat ocluzia subtotală a arterei descendente anterioare stângi descendente care a fost stentată, iar pacientul s-a descurcat bine.

Modelul caracteristic se prezintă clasic doar în perioadele fără durere în piept. Observarea acestui model este crucială, deoarece este un semn al bolii LAD. Această asociere subliniază importanța ECG seriale și un ECG fără durere la pacienții cu angină instabilă. Deoarece LAD furnizează miocardul anterior, nerecunoașterea acestui model poate duce la infarct miocardic de perete anterior (MI), disfuncție semnificativă a ventriculului stâng sau deces.

Reperfuzia peretelui posterior în urma MI-ului posterior duce la o amplitudine de undă T mai mare în conductele precordiale drepte și o amplitudine chiar mai mare a undei T în conductele V2 și V3.

Alte investigatii

Angiografia a demonstrat că 100% dintre pacienții cu sindrom Wellens vor avea stenoză cu 50% sau mai mare de LAD proximală. Mai precis, 83% vor avea leziunea apropiată de al doilea ram perforator septal.

Testul de stres nu este în general indicat la pacienții cu această prezentare ECG, deoarece îi pune în pericol pentru infarctul acut al peretelui anterior. În mod ideal, acești pacienți ar ocoli testarea stresului și ar fi supuși unei angiografii urgente pentru a determina amploarea bolii și ar putea furniza informații despre necesitatea intervenției coronariene percutanate, a altoirii coronariene de bypass sau a managementului medical.  Dacă se determină că testarea provocatoare este necesară, aceasta trebuie făcută cu prudență și numai în strânsă legătură cu un cardiolog.

Considerații de abordare practică

Un medic cardiolog trebuie consultat timpuriu în tratamentul unui pacient suspect de sindrom Wellens. În cazul în care pacientul rămâne fără durere după tratament, este necesar să fie internat de un internist pe un departament de telemetrie, dar internistul trebuie să fie înștiințat că pacientul are un risc ridicat și nu ar trebui să fie supus testului de efort, dacă nu este recomandat în mod clar de cardiologi.

Dacă simptomele persistă sau electrocardiografia (ECG) arată evoluția în creșteri ale segmentului ST, trebuie consultat imediat un cardiolog de intervenție. Transferul acestor pacienți în instituții cu capacități de cateterizare cardiacă este în general adecvat.

Îngrijire prespitalicească

Deoarece sindromul Wellens apare din cauza stenozei arterei coronare descendente anterioare stângi proximale, pacienții se plâng de obicei de dureri toracice de tip angină instabilă. În timpul episoadelor de durere, acestea trebuie tratate în același mod ca orice pacient care suferă dureri toracice despre care se consideră că are origine cardiacă.

Ar trebui luate măsuri imediate pentru transportul la cel mai apropiat spital. Trebuie acordată o atenție atentă ABC-urilor (căilor respiratorii, respirației și circulației). În timpul transportului, trebuie depuse eforturi pentru a realiza următoarele:

Suplimentare cu oxigen

Evaluarea semnelor vitale

Acces intravenos (IV)

Administrarea aspirinei

ECG, dacă este disponibil înainte de sosirea la spital

Dacă durerea persistă, administrarea de nitroglicerină sau morfină, în conformitate cu protocoalele locale

Dacă sindromul Wellens este identificat în ambulatoriu, atunci trebuie luate măsuri pentru evaluarea urgentă. Testele de stres trebuie evitate.

Stabilizarea de urgentă, prevenirea IM și farmacoterapie

Pacienții care prezintă simptome consistente cu angină instabilă ar trebui să primească, în general, medicamente și alte terapii și măsuri care pot ajuta la prevenirea infarctului miocardic (MI). De obicei, acestea ar include următoarele:

Acces IV

Oxigen suplimentar, atunci când este cazul

ECG (inițial) – Examinările seriale și urmărirea fără durere pot fi utile

Monitorizarea telemetriei

Radiografie toracică

Analize de laborator (vezi mai sus)

Acid acetilsalicilic

Trebuie avut în vedere furnizarea terapiei cu beta-blocante, nitroglicerină, morfină, heparină, clopidogrel și inhibitori de glicoproteină (GP) IIb / IIa.

Încă o dată, modificările ECG în sindromul Wellens sunt de obicei prezente numai atunci când pacientul este lipsit de dureri în piept. Astfel, obținerea de EKG în serie la pacienții cu angină instabilă poate fi utilă.

Chiar dacă modificările ECG pot fi subtile, este vital să recunoaștem sindromul Wellens, deoarece acești pacienți rareori pot suferi teste de stres în condiții de siguranță.  Deoarece sindromul Wellens este un semn al stenozei preinfarctice a LAD, un test de stres are potențialul de a duce la IM acut și leziuni severe ale ventriculului stâng. Prin urmare, acești pacienți ar trebui să renunțe, în general, la un test de stres și, în schimb, pot fi supuși unei angiografii pentru a evalua nevoia de angioplastie sau chirurgie de bypass coronariană.

Chiar și cu un tratament medical ideal, progresia naturală a sindromului Wellens este către infacrtul acut al peretelui anterior. Aproximativ 75% dintre pacienții cu sindrom Wellens, care primesc doar management medical și nu suferă revascularizare (fie prin CABG, fie prin angioplastie) vor continua să dezvolte IM de perete anterior extins în câteva zile.Infarctul de peretele anterior prezintă o morbiditate și o mortalitate substanțială: va avea ca rezultat disfuncția ventriculului stâng și posibil chiar moartea.

Astfel, în general, pacienții ar trebui stabilizați medical, dacă este posibil, în timp ce se fac aranjamente pentru angiografie urgentă și revascularizare, dacă este cazul.

Îngrijirea suplimentară a pacienților cu sindrom Wellens include următoarele:

Încercări de a menține pacientul fără durere

Furnizarea unui pat de telemetrie pentru monitorizarea pacientului.

Consultarea cu un cardiolog

Rezumatul tratamentului medicamentos

Obiectivele farmacoterapiei sunt de a reduce morbiditatea și de a preveni complicațiile.

Printre agenții folosiți în managementul sindromului Wellens se numără

salicilați

medicamente antihipertensive

medicamente antianginoase

alte medicamente antiplachetare

analgezice

heparine cu greutate moleculară mică (HGMM)

medicamente antiaritmice și

anticoagulante orale noi

 

 

Vino cu mine

Daniel Ganea

"Prin ConsultatiiLaDomiciliu.ro vreau să fiu mai aproape de pacienții mei."  
Dr. Daniel Ganea este "Doctorul tău", Medic Specialist Medic de familie, medic rezident cardiologie, cu Competență în Ecografie și scrie aici articole pentru pacienți. A început cariera ca medic specialist în 2009 în Urgență, a lucrat și pe Ambulanță, aflând ce-și doresc de la medic pacienții care solicită online consultații medicale cu medic specialist la domiciliu. Astfel a aparut ConsultatiiLaDomiciliu.ro
Dacă ai citit Termeni și condiții, fă o programare online sau telefonic:

Programează consultație

"Cine te poate sfatui mai bine decat medicul, specialist in domeniul lui?"
Daniel Ganea
Vino cu mine

Ultimele postari ale lui Daniel Ganea (vezi toate)

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *

Acest sit folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.