Sindrom de Bloc de Ram Stâng DUREROS, o entitate cardiacă patologică mai nouă

Sindromul de Bloc de Ram Stang DUREROS este o entitate cardiaca patologica mai noua, caracterizata asa cum se va vedea si din prezentarea cazului de mai jos prin DURERE precordiala PUTERNICA cu caracter de angina, in conditii de artere coronare permeabile.

Se ridica o serie de probleme care urmeaza a fi elucidate si speram si rezolvate in urma aprofundarii studiului acestei entitati.

Deci e angina fara nici macar un pic de obstructie?

Este spasm vascular reversibil? Este sindrom de hipoperfuzie prin debit scazut?

Apoi

Este periculos?

Prezentare de caz

O doamnă caucaziană în vârstă de 69 de ani s-a prezentat pentru evaluarea unei dureri toracice anterioare de mare intensitate debutate relativ brusc (clasificare grad II Canadian Cardiovascular Society of Angina). Dintre antecedente retinem doar dislipidemia. Inversiunea undei T anteroseptale (TWI) (V1 – V4) a fost evidentă (figura 1A, stânga), ridicand initial suspiciunea de sindrom Wellens. Cu toate acestea, cateterismul cardiac a aratat arterele coronare fara anomalii ale anatomiei miocardice (bridging) (Figura 1A, dreapta).

O ecocardiogramă a indicat structura și funcția normală. La reevaluare disconfortul toracic a persistat și pacienta a facut înregistrare cu un smartphone capabil sa faca electrocardiogramă (AliveCor KardiaMobile, SUA). Telefonul inteligent a dezvăluit că durerea toracica a coincis cu aparitia si disparitia brusca a blocului de ram stâng (BRS) ( Figura 1B, sus). „Sindromul de BRS dureros” este o entitate clinică din ce în ce mai recunoscută, care poate fi ratat cu ușurință dacă la o reevaluare se pune diagnosticul mai liniștitor de boala ischemica cardiaca cronica. Mecanismul exact al aparitiei acestui sindrom nu este inca elucidat, dar BRS în special atunci când este însoțit de o axă QRS inferioară, induce un model de activare ventriculară anormală care se manifesta prin durere la indivizii cu conștientizare interoceptivă intensă (adica la cei mai sensibili la durere; periculos este la cei care nu simt durerea corect, cum este cazul diabeticilor si hipotiroidienilor).

Prognosticul este în general favorabil, deși o proporție ridicată din pacienti dezvoltă BRS permanent, situatie care paradoxal poate îmbunătăți simptomele. Strategiile de tratament au raportat un succes variabil și includ exercitii, beta-blocante și implantare de stimulatoare cardiace. Pe lângă dezvăluirea diagnosticului, înregistrările pacientilor efectuate cu un smartphone si dispozitivul KardiaMobile single ilustrează fenomene electrofiziologice asociate. Debutul și rezoluția blocului de ram sunt corelate cu frecventa cardiaca (Figura1B, EGM de sus), ceea ce sugerează ca ar fi vorba de un bloc de fază 3 (perioada refractară relativă).  Alura ventriculara (pulsul) critică depinde de modificarea anterioară a ciclului: cu cat este mai rapida accelerația, cu atât frecvența cardiacă critică este mai mică și viceversa.

În plus, BRS dispare la o frecventa mai mică decât cea la care debuteaza (Figura 1B, de sus). Acest lucru se datorează „fenomenului de legătură”, prin care depolarizarea ascunsa a fasciculului invazia ascundă a gradului are loc din partea opusa, ceea ce îl face refractar la activarea anterogradă fix in momentul respectiv. Aceasta ipoteza este sustinuta de observatia ca niste contractii premature ventriculare determina în mod obisnuit oprirea BRS tranzitoriu (Figura 1B, EGM de mijloc). Observația este în concordanță cu explicațiile menționate mai sus pentru blocul „funcțional”, deoarece contractia prematira a oferit BRS suficient timp pentru a se recupera din perioada refractara si a primi adecvat urmatorul impuls. Negativarea undei T anteroseptale pe ECG-ul efectuat cu 12 derivatii poate fi de asemenea demonstrat pe dispozitivul KardiaMobile înregistrând o derivatie precordiala anteriora (dispozitivul este plasat pe partea inferioară laterală a pieptului, sub mușchiul pectoral, cu partea de jos a smartphone-ului îndreptat spre centrul corpului) (Figura 1B, de jos). Negativarea unei T este interpretata ca semn al ischemiei, dar a fost de fapt un rezultat al „memoriei cardiace”. Rosenbaumet al., au folosit prima dată acest termen pentru a descrie negativarea tranzitorie a undei T care apare după o perioadă de activare ventriculară anormală. Negativarea undei T în ritm sinusal îi urmează (memoreaza) pe cea a complexului QRS în timpul activării anormale, apare mai repede în urma episoadelor repetate (iarasi memoreaza), cu o amplitudine și persistență mai mare (acumulare) .

Cauzele includ blocul de ram intermitent, pacingul (fenomen Chatterjee), pre-excitație și tahicardie ventriculară.

În final, acest caz demonstrează contribuția crescândă a EKG-urilor portabile bazate pe smartphone. Mai mult, in ciuda derivatiilor limitate care pot fi inregistrate cu aceste dispozitive, medicul instruit poate aprecia fenomene electrofiziologice complexe.

Vino cu mine

Daniel Ganea

"Prin ConsultatiiLaDomiciliu.ro vreau să fiu mai aproape de pacienții mei."  
Dr. Daniel Ganea este "Doctorul tău", Medic Specialist Medic de familie, medic rezident cardiologie, cu Competență în Ecografie și scrie aici articole pentru pacienți. A început cariera ca medic specialist în 2009 în Urgență, a lucrat și pe Ambulanță, aflând ce-și doresc de la medic pacienții care solicită online consultații medicale cu medic specialist la domiciliu. Astfel a aparut ConsultatiiLaDomiciliu.ro
Dacă ai citit Termeni și condiții, fă o programare online sau telefonic:

Programează consultație

"Cine te poate sfatui mai bine decat medicul, specialist in domeniul lui?"
Daniel Ganea
Vino cu mine

Ultimele postari ale lui Daniel Ganea (vezi toate)

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *

Acest sit folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.