Renunțăm la inhibitorii enzimei de conversie în bolile cardiovasculare?

E timpul să renunțăm la inhibitorii enzimei de conversie în bolile cardiovasculare?

 

Există efectiv puține motive clinice pentru a utiliza inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei (IECA/ACE) în  tratamentul hipertensiunii arteriale sau a altor indicații cardiovasculare, deoarece blocantele receptorilor de angiotensină (Sartani/BRA/ARB) sunt la fel de eficienți și cu mai puține efecte secundare.

Revizuirea, publicata in Jurnalul Colegiului American de Cardiologie pe 3 aprilie 2108, a fost condusa de dr Franz Messerli, MD, Spitalul Universitar din Berna, Elvetia.

Dr Messerli și colegii săi au analizat date din 119 studii clinice randomizate ale inhibitorilor ECA și BRA la mai mult de o jumătate de milion de pacienți și nu au găsit nici o diferență de eficacitate între cele două clase de medicamente în ceea ce privește efectul final surogat al tensiunii arteriale și rezultatele mortalității din toate cauzele, mortalitatea cardiovasculară, infarctul miocardic, insuficiența cardiacă, accident vascular cerebral (AVC) și boala renală în stadiu terminal.

Însă inhibitorii ECA au o incidență mai mare, cunoscută, a reacțiilor adverse – și anume tusea și riscul deși foarte scăzut, de angioedem și decese – care sunt mai răspândite mai ales la persoanele cu piele închisă la culoare.

În ciuda acestui fapt, cele mai multe ghiduri pentru administrarea pacienților cu boli cardiovasculare recomandă inhibitorii ACE ca terapie de primă alegere, în timp ce BRA sunt considerate doar o alternativă pentru pacienții cu intoleranță la ACE inhibitor.

Deoarece eficacitatea este similară iar evenimentele adverse sunt mai puține cu ARBs, analiza cuprinzătoare de risc-beneficiu indică faptul că medicii clinicieni nu mai au nici un motiv valabil pentru a prescrie inhibitori ECA pentru tratamentul hipertensiunii arteriale si a indicatiilor sale actuale. Dovezile indică mai degrabă arhivarea inhibitorilor ECA și trecerea lor în lista de medicamente de interes istoric numai, Dr Messerli a spus intr-o declaratie.

 

Imagini pentru inhibitorii enzimei de conversie

 

Vaca sacră – paradigma actuală

Pentru Medscape Cardiology, Dr Messerli a adăugat: „Încă de la studiul SUPERBE HOPE din anul 2000, inhibitorii ACE au devenit o vaca sacră, o paradigmă, și așa cum a demonstrat acest studiu retrospectiv, este cazul să ne întrebăm dacă interesele de atunci ale pacientului mai corespund cu cele pe care medicul din ziua de azi le promovează prin alegererile pe care le face. Studiile originale cu privire la boala coronariană (CHD) au fost efectuate cu inhibitori ai ECA și aceste studii au fost mai mari, au fost mai mari decat studiile ulterioare cu BRA, asa că a fost mai ușor să se arate beneficii convingătoare. Acum a devenit parte a culturii noastre de a utiliza inhibitori ECA în bolile cardiovasculare.

Dar de fapt blocanții receptorilor de angiotensină sunt la fel de eficienți și au mai puține efecte secundare, a adăugat el. „Unii ar putea crede că tusea inhibitorului ECA este doar o provocare, dar poate provoca pacienții să se întoarcă la medic sau să nu mai ia drogul cu totul”, a spus el. „Și efectul secundar al angioedemului, deși rar, poate fi fatal, iar în cazul în care inhibitorii ECA sunt propuși ca parte a unei pastile polivalente, atunci vor fi expuși milioane de oameni și vor apărea decese mai degrabă ca până acum, deoarece toată masa de oameni inegali va fi supusa unui factor de risc cunoscut. Sper că lucrarea noastră va face medicii să se gândească mai mult despre acest lucru”.

Experți contactați de Medscape Cardiology a avut reacții diverse la aceasta revizuire a ghidurilor.

„Dr. Messerli și colegii au efectuat o revizuire foarte aprofundată a studiilor clinice și au dreptate că în linii mari, nu există dovezi că inhibitorii ECA sunt mai eficace în reducerea tensiunii arteriale sau a rezultatelor cardiovasculare, iar blocantii de receptori ai enzimei de conversie a angiotensinei au în mod cert mai puține efecte secundare, a declarat expertul în hipertensiune arterială dr Michael Weber, SUNY Downstate College of Medicine, New York City. Ambele sunt acum disponibile generic si sunt prin urmare relativ ieftine, desi inhibitorii ECA sunt inca putin de tot mai ieftini, ceea ce ar putea face diferenta in unele comunitati, dacă ținem cont doar de costul medicamentului.

 

Dar și dacă doar 5% dintre pacienții cardiovasculari tratați cu IECA dezvoltă o tuse și se întorc din cauza acesteia în spital, la nivel global economiile financiare foarte mici dintre cele două clase de medicamente dispar imediat „, a adaugat Dr Weber. Acest lucru este deosebit de relevant în Asia, în cazul în care tusea cauzată de inhibitorii ECA apare mai frecvent, și în Africa, unde angioedemul este mai frecventa la negri.

Dr George Bakris de la Universitatea din Chicago Medicine din Illinois, a adaugat: Dr Messerli si colegii săi fac câteva remarci foarte relevante: inhibitorii ECA sunt mai în vârstă și au un deceniu mai multe date decat blocanții  receptorilor de angiotensină, sunt eficienți pentru încetinirea nefropatiei din  cauză cardiovasculară și reducerea evenimentelor la pacienții cu insuficiență cardiacă, dar la fel sunt si blocantii receptorilor de angiotensină. Inhibitorii ECA au o incidență a tusei de 20%, și chiar mai aproape de 50% în populatiile asiatice, pe când blocantii receptorilor de angiotensină sunt puțin mai scumpi dar nu au efecte adverse. Blocantii receptorilor de angiotensină au efecte asemanatoare placebo și trebuie începute la doză maximă. Nu există o dovadă credibilă pentru reducerea semnificativă a evenimentelor cardiovasculare prin tratament cu ARB, totuși studiul TRANSCEND a arătat un beneficiu pentru reducerea evenimentelor de CV pentru telmisartan, pe scurt prefer ARB față de inhibitorii ECA pentru majoritatea oamenilor, dar în primul rând pentru că ARB au un efect de scădere a presiunii arteriale mai mare decât inhibitorii ECA – cel puțin așa sa întâmplat în cazul azilsartanului. Deci, ar trebui să abandonăm inhibitorii ACE?  Nu, dar cu siguranță IECA nu sunt sfârșitul drumului.

Experții în insuficiența cardiacă, Dr John McMurray, Universitatea din Glasgow, Regatul Unit, au remarcat că inhibitorii ACE au fost testați în studiile clinice privind insuficiența cardiacă înainte ca ARB să fie disponibile și s-a dovedit a reduce mortalitatea. Prin urmare, a fost dificil ulterior să se efectueze un studiu controlat cu placebo, cu un ARB în insuficiență cardiacă.”
El a spus că, în general, studiile BRA nu au dat o demonstrație cât mai clară a beneficiilor înainte de studiile ACE inhibitor, astfel încât inhibitorii ECA rămân preferați în insuficiența cardiacă. Dar adăugand, desigur în insuficiența cardiacă acum știm că adăugarea unui inhibitor de neprilysin la un BRA este mai bine decât un inhibitor al ACE (sau, probabil, un ARB singur) în monoterapie.

 

Problemă minoră

Cercetatorul principal al studiului HOPE, Dr Salim Yusuf, Universitatea McMaster, Hamilton, Ontario, Canada, a comentat ca „daca un inhibitor ECA sau un ARB ar trebui sa fie folosit este o problema minora atât timp cât unul sau altul este folosit la oameni care au nevoie de ele.”

El a fost de acord cu Dr Messerli că eficacitatea este probabil similară între cele două clase de medicamente, dar există mai puțină tuse cu ARB, iar inhibitorii ACE pot cauza angioedemul „foarte rar (unul la o mie de cazuri).

Dar Dr Yusuf a subliniat că diferența majoră dintre BRA și ACE este costul. „Acest lucru poate conta mai puțin pentru cei 20% dintre persoanele cardiovascualre care trăiesc în țările bogate, dar contează foarte mult pentru restul de 80% din țările cu venituri mici și mijlocii.
„Aș lăsa alegerea inhibitorului ECA sau a BRA la clinician și pacientul să folosească orice îi este confortabil și  ceea ce își poate permite pe plan local”, a spus el.
Dr Yusuf a subliniat, de asemenea, că problema principală este controlul presiunii arteriale mai degrabă decât îngrijorarea prea mare despre agenții specifici utilizați.
„Aproximativ 80% dintre pacienții cu hipertensiune arterială din lume nu au nici acum controlată tensiunea arterială conform pragului precedent de <140 / <90 mmHg și este probabil mai mult în afara limitelor dacă considerăm noile praguri din 2017 care sunt chiar mai mici. Aceasta este cu adevărat roblema nerezolvată a sănătății clinice și publice actuale.

„Vă sugerez să petrecem mai mult timp și efort discutând cum putem îmbunătăți controlul tensiunii arteriale la un cost redus (combinația de doze mici de două sau trei clase diferite de medicamente). Acest lucru are potențialul de a evita multe sute de mii de evenimente cardiovasculare prin BRA.”

 

Medscape, 18 May 2018

Abreviații în Românește

IC – insuficiență cardiacă
ICpFE – insuficiență cardiacă cu păstrarea fracției de ejecție
ICrFE – insuficiență cardiacă cu reducerea fracției de ejecție
IECA – inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei
BRA – blocanți ai receptorilor de angiotensină/sartani

Abbreviations and Acronyms in English

ACE – angiotensin-converting enzyme
ANP – atrial natriuretic peptide
BNP – brain (or B-type) natriuretic peptide
CI – confidence interval
CNP – C-type natriuretic peptide
HFpEF – heart failure with preserved ejection fraction
HFrEF – heart failure with reduced ejection fraction
HR – hazard ratio
LVEF – left ventricular ejection fraction
NP – natriuretic peptide
NT-proBNP – N-terminal pro–brain (or B-type) natriuretic peptide
NYHA – New York Heart Association

 

Daniel Ganea
Vino cu mine

Daniel Ganea

"Prin ConsultatiiLaDomiciliu.ro vreau să fiu mai aproape de pacienții mei."  
Dr. Daniel Ganea este "Doctorul tău", Medic Specialist Medic de familie, medic rezident cardiologie, cu Competență în Ecografie și scrie aici articole pentru pacienți. A început cariera ca medic specialist în 2009 în Urgență, a lucrat și pe Ambulanță, aflând ce-și doresc de la medic pacienții care solicită online consultații medicale cu medic specialist la domiciliu. Astfel a aparut ConsultatiiLaDomiciliu.ro
Dacă ai citit Termeni și condiții, fă o programare online sau telefonic:

Programează consultație

"Cine te poate sfatui mai bine decat medicul, specialist in domeniul lui?"
Daniel Ganea
Vino cu mine

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *

Acest sit folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.