Noutati in intelegerea fiziopatologiei dislipidemiei si Riscul Cardiovascular TRL-CHOL

Desigur, si alimentatia amediteraneana a dovedit acest lucru, riscul cardiovescular depinde de aportul de grasimi animale.

Reducerea LDL-CHOLESTEROL pentru reducerea riscului cardiovascular a reprezentat o strategie terapeutică cheie de peste 30 de ani. Această strategie a fost adoptată la nivel mondial în principal prin recomandarea terapiei cu statine pentru reducerea LDL-C. Există un consens general că cu cât sunt mai scăzute LDL-C, cu atât sunt mai bune rezultatele clinice. [1,2] Cu toate acestea, există tot mai multe dovezi că trigliceridele nu sunt doar un marker al riscului cardiovascular (CV) crescut ci mai degrabă un factor cauzal rivalii LDL-C [3]. Madsen și colab. în această ediție a revistei [4] au fost adăugate la baza de date că țintirea pacienților cu hipertrigliceridemie cu statine sau alte terapii de scădere a trigliceridelor poate reduce în mod semnificativ evenimentele CV la pacienții fără boală cardiovasculară aterosclerotică preexistentă (ASCVD) și, prin urmare, reprezintă o populație care merită o atenție specială pentru prevenirea primară a bolii coronariene.

O problemă care afectează înțelegerea clinicianului cu privire la rolul trigliceridelor în evaluarea riscului CV este nomenclatura. Non-HDL-C este foarte simplu de calculat: colesterolul total minus HDL-C (atât colesterolul total cât și HDL-C sunt măsurate direct). Non-HDL-C este superioară LDL-C ca predictor al riscului de CV și, în studiile cu statine atunci când non-HDL-C și LDL-C sunt discordante, riscul este urmat de non-HDL-C. Motivul pentru care non-HDL-C este un predictor de risc mai bun decât LDL-C se datorează faptului că conținutul de colesterol în lipoproteine ​​bogate în trigliceride [lipoproteine ​​cu densitate foarte scăzută (VLDL), resturi VLDL, lipoproteine ​​cu densitate intermediară (IDL) chilomicronii] este, de asemenea, aterogen. Conținutul de colesterol din aceste lipoproteine ​​bogate în trigliceride a fost estimat prin formula Freidwald ca niveluri ale trigliceridelor aproximativ de cinci, deoarece aceste lipoproteine ​​au trigliceride 60% și colesterol 12% (raport 5: 1) Confuzia apare cu privire la ceea ce se numește acest „alt” colesterol (non-HDL-C minus LDL-C). Termenul cel mai precis este colesterolul lipoproteic bogat în trigliceride (TRL-C), dar a fost numit și „colesterolul rămas” [7] și cel mai frecvent VLDL-C.

Definirea conținutului de colesterol în aceste lipoproteine ​​bogate în trigliceride este important din punct de vedere clinic, deoarece acesta este substratul pentru dezvoltarea plăcii aterosclerotice mai degrabă decât trigliceridele. De fapt, un studiu sugerează că aproximativ 50% din colesterolul găsit în placa aterosclerotică este derivat din TRL-C, chiar dacă la majoritatea pacienților nivelurile TRL-C sunt mult mai mici decât LDL-C calculat. [8] Un alt domeniu de confuzie este că hipertrigliceridemia este asociată cu o multitudine de modificări ale lipoproteinelor și nu este clar care dintre aceste modificări (dacă nu toate) sunt cauzale pentru ateroscleroză. În stabilirea lipogenezei hepatice crescute (Figura de origine), ficatul secretă VLDL mărit, care este îmbogățit, dar are ca rezultat lipoliza periferică întârziată și clearance-ul acestor particule bogate în trigliceride. Prin urmare, există o conversie întârziată a VLDL la LDL, rezultând o creștere în TRL-C. Deoarece lipoliza este afectată, particulele de LDL sunt, de asemenea, îmbogățite în apoCIII și trigliceridele care în cele din urmă se transformă în particule mai mici și mai numeroase. Rezultatul final este că hipertrigliceridemia este asociată cu creșterea nivelului TRL-C (și, prin urmare, non-HDL-C), ApoB, ApoCIII, LDL-C și particule LDL (LDL-Ps) de LDL-C. Toate aceste modificări ale lipoproteinelor sunt asociate cu un risc crescut de CV [9-12] și, pe baza studiilor de asociere la nivelul genomului, sunt validate mai curând decât HDL-C scăzut însoțitor pentru dezvoltarea aterosclerozei [13]. Dacă trigliceridele sunt reduse prin modificări ale stilului de viață, fibratele sau acizii grași omega-3, există o reducere a TRL-C, apoB și apoCIII, iar acest lucru se schimbă de la particule mici LDL dense (și, prin urmare, LDL-C dense mici) LDL-uri [14,15] Statinele au scăzut în mod eficient TRL-C, ApoB, ApoCIII, LDL-C dense și LDL-Ps și reprezintă, prin urmare, cea mai bună opțiune terapeutică de a afecta riscul CV la pacientul cu hipertrigliceridemie.

Madsen și colab. [4] ridică două aspecte clinice importante în ceea ce privește gestionarea riscului de CV la pacienții cu hipertrigliceridemie. Ei au identificat, prin inima Studiul Copenhaga, care a oferit o serie de descoperiri in rolul nivelului trigliceridelor și a riscului CV, o populație de prevenție primară cu hipertrigliceridemie (> 3 mmol / l), care nu este statina eligibile definite în conformitate cu 2016 Orientările ESC / EAS, dar prezintă un risc ASCVD echivalent cu pacienții care beneficiază de statină. Prin urmare, pacientul cu hipertrigliceridemie reprezintă o necesitate nesatisfăcută de prevenire primară și poate fi o populație care ar putea fi înscrisă cu equipoise într-un studiu cu rezultate controlate cu placebo, cu o terapie cu statină sau cu scăderea trigliceridelor, cum ar fi acizii grași omega-3 sau fibrații.

Dovezile din studiile clinice controlate randomizate (RCT) de intervenții pentru a trata astfel de altitudini este limitată de faptul că nici un proces pe scară largă a fost finalizată în care subiecții au fost selectați pe baza elevație a trigliceridelor și tratate cu un agent care scade substanțial trigliceridelor și TRL -C. Trei astfel de studii sunt în curs de desfășurare pentru prevenirea secundară la pacienții cu ASCVD preexistent la terapia cu statine: REDUCE-IT, STRENGTH și PROMINENT. Aceste studii se adresează în mod similar populației cu risc rezidual ridicat cu hipertrigliceridemie, dar au și diferențe importante care pot duce la rezultate discordante. REDUCEREA-IT [Reducerea evenimentelor cardiovasculare Rezultate studiu (număr ClinicalTrials NCT01492361)], care va fi, probabil, finalizat prima din cele trei, care este direcționat pacienții cu risc ridicat, cu hipertrigliceridemie fără un criteriu de HDL-C. Acest studiu, cu 8000 de pacienți tratați fie cu 4 g de icosentil ester fie cu control, încearcă să reproducă beneficiile studiului JELIS în care subgrupul de pacienți cu trigliceride> 150 mg / dl și HDL-C <40 mg / dl a avut un dramatic Reducerea cu 53% a evenimentelor CV în asociere cu o doză mică de pravastatină [18]. Studiul JELIS a fost efectuat în Japonia și dacă REDUCE-IT poate demonstra un beneficiu pentru CV într-o populație cu o valoare inițială mult mai scăzută a nivelurilor de acid gras omega-3 și într-o epocă de dozare mai mare a statinei cu aspirină este anticipată cu nerăbdare. Studiul STRENGTH [Reducerea statinică a riscului rezidual cu Epanova la pacienții cu risc crescut de CV cu hipertrigliceridemie (NCT02104817)] are o dimensiune mult mai mare a eșantionului (n = 13 000) în care acidul acid omega-3 4 g pe zi conținând atât acidul eicosapentaenoic ) și acid docosahexaenoic (DHA), cu biodisponibilitate crescută este utilizat în comparație cu ulei de porumb într-o populație selectată pentru a avea un risc rezidual atherogenic mult mai mare, datorită unei combinații de hipertrigliceridemiei asociat cu un nivel scazut de HDL-C. În studiul ACCORD, această cohortă a avut o rată a evenimentelor de 70% mai mare comparativ cu restul populației studiate și a părut că a beneficiat de o scădere de aproximativ 8-9 mg / dl în TRL-C [19]. PROMINENT (pemafibrat pentru reducerea rezultatelor cardiovasculare prin reducerea trigliceridelor la pacienții diabetici) va recruta un număr estimat de 10 000 de pacienți diabetici cu risc crescut la nivel mondial care au hipertrigliceridemie asociată cu HDL scăzut pentru a determina efectele tratamentului cu pemafibrat, agent proliferator peroxizomic activat), asupra rezultatelor cardiovasculare într-un studiu randomizat, controlat cu placebo. [20] Prin urmare, acest studiu va încerca să reproducă constatările subgrupului ACCORD cu fenofibrat utilizând un agent PPAR-α mai puternic și mai puternic și o dimensiu

ne mult mai mare a eșantionului. In timp ce aceste studii privind rezultatul CV sunt in curs de desfasurare, analizele de subgrupuri ale datelor din RCT-urile anterioare sugereaza o reducere a bolii coronariene si a ratelor de ASCVD cu terapii care modifica lipidele care scad trigliceridele si TRL-C, inclusiv statinele, fibratii, omega-3 acizi grași și niacină la pacienții cu creșterea valorilor trigliceridelor, în special dacă sunt însoțite de o concentrație scăzută de HDL-C [19]. Dacă oricare dintre aceste trei studii secundare de prevenire este pozitivă, atunci un studiu de prevenire primară la pacienții cu hipertrigliceridemie nu poate fi necesar. Dovezile pentru tratamentul pacienților cu hipertrigliceridemie și, prin urmare, creșterea non-HDL-C fără ASCVD clinic se bazează pe următoarele afirmații:

♥ Non-HDL-C, care conține colesterolul transportat în LDL-Ps (inclusiv IDL), plus lipoproteinele bogate în trigliceride (particulele VLDL și chylomicron), a fost în mod consistent un predictor mai puternic al riscului de boală CV (CVD) C în studiile de observație și în studiile clinice privind terapiile de modificare a lipidelor.

♥ Superioritatea non-HDL-C asupra LDL-C ca indicator al riscului de BCV se bazează în parte pe recentele constatări din studiile de variante genetice care influențează nivelurile TRL-C sau LDL-C pe care ambele sunt cauzal asociate cu boala cardiovasculara.

♥ Fiecare creștere în mg / dl a VLDL-C este asociată cu cel puțin o creștere a riscului de BCV observată la mg / dl de creștere a LDL-C, susținând astfel un rol de cauzalitate pentru creșterea TRL-C la CVD aterosclerotic.

♥ În studiile RCT, scăderea TRL-C cu fibrați, niacină și un acid gras omega-3 (EPA) la participanții cu trigliceride crescute sau trigliceride crescute și HDL-C scăzute a produs scăderi ale evenimentelor CV cu un grad de reducere a riscului similar cu cel care ar fi prezis pe baza dovezilor observaționale.

♥ În studiile cardiovasculare cu medicamente care scad trigliceridele și TRL-C, dar nu scad LDL-C (și, în unele cazuri, ele cresc), există o corelație crescută între reducerea TRL-C și amploarea beneficiului evenimentului CV .

Prin urmare, există dovezi convingătoare că scăderea nivelului non-HDL-C crescut la pacienții cu hipertrigliceridemie cu niveluri „scăzute” de LDL-C care sunt considerate a nu fi eligibile pentru statine va oferi un beneficiu clinic. Statinele sunt, probabil, opțiunile terapeutice preferate bazate pe capacitatea de scădere a TRL-C, apoB, LDL-Ps și LDL-C dense, care sunt factori aterogeni reziduali în ciuda unui nivel scăzut de LDL-C. Terapia asociată cu mai mult de o terapie puternică de scădere a trigliceridelor, cum ar fi acizii grași omega-3 și agenții PPAR-a poate oferi o reducere suplimentară a riscului la o populație de pacienți cu risc crescut de CV care nu a primit atenția pe care o merită din cauza nereușitei aterogenicitatea puternică a TRL-C

Daniel Ganea
Vino cu mine

Daniel Ganea

"Prin ConsultatiiLaDomiciliu.ro vreau să fiu mai aproape de pacienții mei."  
Dr. Daniel Ganea este "Doctorul tău", Medic Specialist Medic de familie, medic rezident cardiologie, cu Competență în Ecografie și scrie aici articole pentru pacienți. A început cariera ca medic specialist în 2009 în Urgență, a lucrat și pe Ambulanță, aflând ce-și doresc de la medic pacienții care solicită online consultații medicale cu medic specialist la domiciliu. Astfel a aparut ConsultatiiLaDomiciliu.ro
Dacă ai citit Termeni și condiții, fă o programare online sau telefonic:

Programează consultație

"Cine te poate sfatui mai bine decat medicul, specialist in domeniul lui?"
Daniel Ganea
Vino cu mine

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *