Levosimendan vs Dobutamină în Insuficiența cardiacă congestivă acutizată

Da, daca intervii in timp util cu uneltele potrivite, poti face minuni.

LEVOSIMENDAN este un sensibilizator de calciu recent aprobat pentru uzul medical uman, care poate fi administrat intravenos (IV) la pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă acută (CHF) decompensată. La dozele terapeutice levosimendanul mărește contractilitatea miocardică fără a crește necesarul de oxigen și provoacă vasodilatație coronariană și sistemică de care are mare nevoie pacientul cu insuficienșă cardiacă congestivă.

În studiile clinice, sa demonstrat că levosimendan reduce riscul de agravare a CHF sau a decesului în comparație cu dobutamina și placebo la pacienții cu insuficienta cardiacă decompensată. Medicamentul este bine tolerat, nu pare a fi proaritmic, are un potențial minim de interacțiune cu alte medicamente și nu reduce supraviețuirea pe termen scurt sau lung (30 de zile).

Astfel, spre deosebire de alți agenți administrați pentru a îmbunătăți contractilitatea în insuficiența cardiacă decompensată, levosimendanul IV pare să ofere beneficii terapeutice fără risc de aritmogeneză și / sau impacturi nesigure asupra supraviețuirii.

Introducere

O strategie utilizată în managementul insuficienței cardiace congestive (CHF) este creșterea contractilității miocardice. Agenții pozitivi inotropici stabiliți prin aceasta cresc concentrațiile intracelulare de calciu liber. Cu toate acestea, această acțiune crește semnificativ consumul de energie miocardic, ceea ce poate contribui la riscul de aritmii observate la anumiți agenți inotropici [1].

Levosimendan este unul din noua clasa de agenti eterogeni, sensibilizantii de calciu. Medicamentul funcționează printr-un mecanism de acțiune dublu, care îmbunătățește contractilitatea cardiacă și vasodilatația, fără a afecta calciul liber intracelular și ar trebui să aibă un potențial proaritmic redus. Acesta poate fi administrat intravenos (IV), ceea ce o face o opțiune terapeutică pentru insuficienta cardiacă decompensată acută. Insuficienta cardiacă decompensată a fost definită ca o deteriorare susținută a cel puțin unei clase funcționale din New York Heart Association, asociată de obicei cu evidențierea obiectivă a supraîncărcării volumului (de exemplu, distensia venei de la nivelul gâtului, raluri, edem).

Levosimendan stimulează contractilitatea

Levosimendan în doze unice a crescut în funcție de doză contractilitatea miocardică la bărbații sănătoși, la pacienții cu disfuncție ventriculară stângă și la pacienții care au suferit o intervenție chirurgicală bypass arterială coronariană [3,4,5]

Medicamentul acționează prin creșterea sensibilității miofilamiei cardiace la calciu, mai degrabă decât creșterea concentrațiilor intracelulare de calciu liber. Prin legarea la troponina C cardiacă într-o manieră dependentă de calciu, levosimendanul stabilizează troponina C și cinetica mișcărilor actin-myosin transversale fără creșterea consumului de adenozin trifosfat (ATP) miocardic [1].
Nici un efect asupra energiei miocardice

Administrarea levosimendanului 8 sau 24 μg / kg IV la 23 de pacienți supuși unei intervenții chirurgicale cardiace elective a crescut semnificativ creșterea cardiacă, ritmul cardiac și volumul de accident vascular cerebral fără a crește semnificativ consumul de oxigen din miocard sau modificarea utilizării substraturilor miocardice. Un efect similar „neutru” al levosimendanului asupra energiei miocardice a fost demonstrat, de asemenea, la voluntari sănătoși, în timp ce dobutamina a crescut consumul de oxigen în plus față de contractilitate.

Efecte vasodilatorii puternice

Levozimendanul provoacă, de asemenea, vasodilatație venoasă, arterială și coronariană, probabil prin deschiderea canalelor de potasiu sensibile la ATP în mușchiul neted. [1] Perfuzia continuă de 24 de ore de levosimendan a scăzut presiunea capilară pulmonară pulmonară (PCWP) [vezi fig. 1], rezistența vasculară sistemică, rezistența vasculară pulmonară (PVR) și presiunea arterială pulmonară (PAP) la pacienții cu CHF moderat până la sever. [7,8] Dobutamina nu a avut niciun efect semnificativ asupra PVR sau PAP în vreunul din aceste studii.

Efectele levosimendanului (LS), dobutaminei (DOB) sau placebo (PL) asupra (a) debitului cardiac, (b) volumul de accident vascular cerebral și (c) la LS ca o doză de încărcare de 10 minute (6 sau 12 μg / kg) urmată de perfuzie de 24 ore (0,1 sau 0,2 μg / kg / min) DOB la 6 μg / kg / min timp de 24 ore sau PL. Modificările haemodinamice au fost înregistrate la intervale regulate de la 30 de minute la 24 de ore după începerea perfuziei. *p <0,05 vs DOB.
Efectele levosimendanului (LS), dobutaminei (DOB) sau placebo (PL) asupra (a) debitului cardiac, (b) volumul de accident vascular cerebral și (c) la LS ca o doză de încărcare de 10 minute (6 sau 12 μg / kg) urmată de perfuzie de 24 ore (0,1 sau 0,2 μg / kg / min) DOB la 6 μg / kg / min timp de 24 ore sau PL. Modificările haemodinamice au fost înregistrate la intervale regulate de la 30 de minute la 24 de ore după începerea perfuziei. [7] * p <0,05 vs DOB.

Nu există dovezi că ar fi aritmogen

Levozimendanul nu este de așteptat să fie proaritmic din cauza lipsei sale de efect asupra potențialelor concentrații de calciu intracelulare aritmogene. [1]

Nu a existat o creștere a frecvenței tahicardiei ventriculare nesuportate sau a dezvoltării unor noi tahiaritmi supraventriculare sau ventriculare la 386 de pacienți cu insuficiență cardiacă tratați cu IV levosimendan în date cumulate din 10 studii pe termen scurt.

Farmacocinetica favorabilă

Principalii parametri farmacocinetici ai levosimendanului la pacienții cu CHF sunt:

– liniaritate

– 98% se leagă la proteinele plasmatice

– timpul de înjumătățire prin eliminare (t1 / 2ß) de aproximativ 1 oră

– metabolismul complet, cu unii metaboliți activi care ar putea extinde efectele hemodinamice ale medicamentului.

Cele mai bune rezultate în insuficienta cardiacă decompensată

La pacienții cu insuficienta cardiacă decompensată, levosimendan a redus semnificativ incidența înrăutățirii CHF sau a decesului și a îmbunătățit indicii cardiace.

Mult mai bine decât Dobutamina

În studiul randomizat Levosimendan perfuzie versus Dobutamină (LIDO) la 203 pacienți cu insuficienta cardiacă decompensată sever, cu un grad scăzut de ieșire, [10] semnificativ mai mulți pacienți din grupul cu levosimendan au obținut punctul final de eficacitate primar al creșterii față de valoarea inițială a indicele cardiac ≥ 30 % și o scădere a PCWP ≥ 25% față de grupul de dobutamină (de la 5 la 10 μg / kg / min timp de 24 ore) [28 și, respectiv, 15%].

În plus, mai mulți pacienți tratați cu dobutamină decât levosimendan au prezentat o agravare a insuficienței cardiace sau au murit la punctul de urmărire de 30 de zile (17 vs 6,8%). [10] Levozimendan a fost administrat sub formă de doză de încărcare de 24 μg / kg urmată de 0,1 până la 0,2 μg / kg / min timp de 24 ore.

Funcționează minunat si după infarct miocardic

În cazul pacienților tratați cu levosimendan (1 din 4 doze diferite), s-a observat o scădere semnificativă a dozei în cazul înrăutățirii insuficienței cardiace sau a decesului în primele 24 de ore comparativ cu placebo (4,0 vs. 8,8%); acest lucru a fost demonstrat în Studiul Randomizat privind siguranța și eficacitatea levosimendanului la pacienții cu insuficiență ventriculară stângă după un studiu de infarct miocardic acut (RUSSLAN) la 504 pacienți cu insuficienta cardiacă decompensată după infarct miocardic acut [MI] Mai mult, la 14 zile, au scăpat semnificativ mai puțini beneficiari de levosimendan (11,4%) decât cei cărora li sa administrat placebo (19,6%).

Poate fi folositor în insuficienta cardiacă stabilă…

Cel puțin 50% dintre beneficiarii levosimendanului în toate cele 5 grupuri de dozare diferite au avut un răspuns hemodinamic favorabil într-un studiu efectuat la 151 de pacienți. Ratele de răspuns la toate dozele de levosimendan au fost semnificativ superioare față de placebo, dar similare cu cele cu dobutamină.

… Și după o intervenție pe cord

Atunci când 18 pacienți au fost randomizați să primească levosimendan sau placebo cu doză mică sau înaltă cu 15 minute înainte de bypass cardiopulmonar și apoi timp de 6 ore după intervenția chirurgicală, ambele doze de levosimendan au crescut semnificativ producția cardiacă 15 și 60 de minute postoperator, comparativ cu placebo.

Levosimendan a îmbunătățit funcția miocardului oprit după o angioplastie coronariană transluminală de succes.

Profil de toleranță bun

Levosimendan este bine tolerat, majoritatea evenimentelor adverse (de exemplu, cefalee, hipotensiune arterială) fiind legate de doză și care rezultă din acțiunea vasodilatatoare a medicamentului

Evenimente adverse emergente asociate cu levosimendan (LS), placebo (PL) sau dobutamină (DOB) la 1376 pacienți cu insuficiență cardiacă. Datele sunt reunite din toate studiile clinice privind LS intravenos și reprezintă evenimente adverse care apar la> 2% din beneficiarii LS.”  class=”aligncenter size-full wp-image-242″ /><br />
Evenimente adverse emergente asociate cu levosimendan (LS), placebo (PL) sau dobutamină (DOB) la 1376 pacienți cu insuficiență cardiacă. Datele sunt reunite din toate studiile clinice privind LS intravenos și reprezintă evenimente adverse care apar la> 2% din beneficiarii LS.</p>
<p>Alte caracteristici importante ale profilului evenimentelor adverse ale levosimendanului sunt următoarele:</p>
<p>     în cadrul studiului LIDO, levosimendanul a fost asociat cu mai puține evenimente adverse grave decât dobutamina (6,7 vs 18,4%) [10]</p>
<p>     nu s-au observat modificări relevante clinic în parametrii de laborator în datele colectate din 3 studii clinice mari de levosimendan în insuficiența cardiacă [1]</p>
<p>     se observă că levosimendanul nu are efecte electrofiziologice importante la nivelul ventriculului la pacienții cu concentrații plasmatice supraterapeutice ale levosimendanului [15]</p>
<h2>Nu există interacțiuni importante</h2>
<p>Levosimendan nu are interacțiuni farmacocinetice importante cu captopril, β-blocante, felodipină, digoxină, warfarină, izosorbid mononitrat, carvedilol, alcool (etanol) sau itraconazol.</p>
<h2>Dozaj și administrare</h2>
<p>Doza uzuală de iv levosimendan utilizată în studiile clinice efectuate la pacienții cu insuficiență cardiacă este de 6 până la 12 μg / kg de încărcare în decurs de 10 minute urmată de perfuzie continuă de 0,05 până la 0,2 μg / kg / min. Răspunsurile hemodinamice sunt în general observate în 5 minute de la începerea perfuziei dozei de încărcare. Efectele de vârf sunt observate în decurs de 10 până la 30 de minute de perfuzie; durata acțiunii levosimendanului este de aproximativ 1 până la 2 ore [1]. Nu sunt necesare ajustări ale dozei la pacienții cu insuficiență renală ușoară până la moderată. În mod similar, dozele de încărcare nu necesită ajustare la pacienții cu insuficiență hepatică ușoară până la moderată.</p>
<h2>Prescriere si considerente formale</h2>
<p>Utilizarea inotropelor IV pentru tratamentul pe termen scurt a insuficienței cardiace decompensate este deja bine stabilită. Medicamentele IV disponibile în prezent sunt vasodilatatoare [de ex. nitroprusid, nitroglicerină (gliceril trinitrat)], inotropuri de catecolamină (de exemplu, dobutamină) și inodilatoare (de exemplu, milrinonă) Cu toate acestea, atunci când se administrează pe perioade mai lungi, inotropii orali s-au dovedit a fi mai puțin eficienți. Digoxinul scade, de exemplu, morbiditatea, dar nu mortalitatea la pacienții cu ritm sinusal [16], în timp ce inhibitorul de fosfodiesterază milrinonă a fost raportat că crește morbiditatea și mortalitatea, probabil ca urmare a aritmogenezei [17].</p>
<p><strong>Levosimendanul administrat iv crește contracția miocardică fără a crește cererea de oxigen la nivelul miocardului și, ca o consecință, pare să fie lipsită de efecte aritmogene grave la pacienții cu insuficiență cardiacă. Tabelul cu caracteristici diferențiale compară diferitele caracteristici ale levosimendanului și ale altor agenți utilizați în această setare clinică.</strong></p>
<p>Levosimendan este un agent promițător pentru tratamentul insuficienței cardiace decompensate care necesită tratament IV. Si o formă orală este de asemenea în curs de dezvoltare. Cu toate acestea, rolul levosimendanului va fi mai clar definit odată cu utilizarea clinică mai extinsă a medicamentului. Levosimendan a primit prima aprobare de introducere pe piață în Suedia, este disponibil în Grecia, dar nu este încă disponibil în majoritatea țărilor.</p>
<h2>Evaluare ADIS</h2>
<p>Puncte cheie în evaluarea globală a levosimendanului pentru tratamentul CHF decompensat</p>
<h2>Beneficiile clinice</h2>
<p>     – Îmbunătățește contractilitatea cardiacă fără a crește cererea de oxigen din miocard și provoacă vasodilarea<br />
     – Reduce în mod semnificativ incidența înrăutățirii CHF sau a decesului la pacienții cu CHF decompensat<br />
     – Nu există dovezi ale aritmogenezei până în prezent</p>
<h2>LIMITĂRI POTENȚIALE</h2>
<p>     – Proprietățile vasodilatatoare pot provoca efecte adverse (cefalee, hipotensiune)<br />
     – Trebuie administrată intravenos<br />
     – Experiență clinică limitată deocamdată</p>
<p>Vezi aici o „<a href=Comparatie între Levosimendan, Milrinonă și Dobutamină„.

Daniel Ganea
Vino cu mine

Daniel Ganea

"Prin ConsultatiiLaDomiciliu.ro vreau să fiu mai aproape de pacienții mei."  
Dr. Daniel Ganea este "Doctorul tău", Medic Specialist Medic de familie, medic rezident cardiologie, cu Competență în Ecografie și scrie aici articole pentru pacienți. A început cariera ca medic specialist în 2009 în Urgență, a lucrat și pe Ambulanță, aflând ce-și doresc de la medic pacienții care solicită online consultații medicale cu medic specialist la domiciliu. Astfel a aparut ConsultatiiLaDomiciliu.ro
Dacă ai citit Termeni și condiții, fă o programare online sau telefonic:

Programează consultație

"Cine te poate sfatui mai bine decat medicul, specialist in domeniul lui?"
Daniel Ganea
Vino cu mine

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *

Acest sit folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.