Ingijorarile legate de Miocardita provocată de vaccin cere respect, nu absolutism

În prima jumătate a anului 2021, vaccinurile cu ARNm păreau aproape perfecte. Studiile au raportat o eficacitate de peste 90% pentru vaccinurile Pfizer și Moderna . Ambele au prevenit aproape 100% prevenirea COVID-19 severă și după ce sute de milioane de adulți au primit vaccinul COVID19, nu a apărut niciun semnal de rău.

Eu, ca orice persoană rațională, văd un raport pozitiv beneficiu-risc din vaccinurile pentru adulți .

Oameni mai tineri?

După un studiu „pozitiv” în care puțin peste 1100 de copii cu vârste cuprinse între 12 și 15 ani au primit un vaccin ARNm, a apărut o mișcare pentru a vaccina atât tineri, cât și bătrâni. Am pus „pozitiv” în ghilimele din două motive: primul este că acest studiu a măsurat non-inferioritatea răspunsului imun, nu rezultatele clinice. A fost necesar, deoarece atât de puțini copii se îmbolnăvesc de COVID-19. Celălalt motiv este că autorii au susținut un profil de siguranță favorabil, dar 1100 de copii nu sunt suficienți pentru a informa siguranța unui vaccin care va fi administrat multor milioane.

Apoi a venit un semnal de miocardită la tineri, apoi altul și altul , iar acum unul în recruții militari puțin mai în vârstă (vârstă medie, 25 de ani). Aceste rapoarte complică lucrurile, deoarece tinerii au oricum cel mai mic risc de COVID-19, deci incepe sa nu mai arate asa de bine raportul beneficiu-risc.

A apărut o dezbatere: unii au susținut că încetinesc desfășurarea vaccinurilor pentru copii, în timp ce CDC a menționat că profilul beneficiu-prejudiciu este favorabil.

Scopul acestei coloane este să susțină că, atunci când vine vorba de vaccinarea tinerilor cu risc scăzut de virus, părinților și tinerilor ar trebui să li se permită să cântărească decizia de vaccinare împreună cu clinicienii lor, fără ca cineva să fie asfixiat ca antivaxxer.

Dar miocardita?

Medicina este plină de eufemisme care ascund realitatea: spunem „ cardioversie ” în loc de „șoc”; „ablate” în loc de „arde”; „fibroză” în loc de „cicatrice”. Termenul „miocardită” sterilizează și ascunde leziunile cardiace din cauza inflamației excesive.

Doctor în medicină de urgență și colaborator frecvent la New York Times , Jeremy Faust, MD, a numit miocardita postvaccină „troponinemie autolimitată”. Directorul CDC, Rochelle Walensky, MD, a descris recent miocardita postvaccinală la tineri drept „ușoară”.

Nu sunt de acord; numirea miocarditei ușoare îmi amintește de zicala despre o intervenție chirurgicală minoră. Operația minoră este o intervenție chirurgicală pe altcineva; miocardita ușoară se întâmplă cu copiii altor oameni.

Oamenii au o singură inimă; inflamarea acestuia la o vârstă fragedă nu este un lucru mic.

Cardiologul Venk Murthy, medic universitar din Michigan, specialist în imagistică, a respins încadrarea „ușoară” cu comentarii pe Twitter : „persoanele cu miocardită sunt sfătuite de obicei să limiteze activitatea, sunt plasate pe 1 sau mai multe medicamente și au un risc crescut de viață complicații. Acest lucru poate avea consecințe profunde. „

În calitate de electrofiziolog, văd complicațiile miocarditei: insuficiență cardiacă și aritmie ventriculară datorată cicatricii. Fără a aduce atingere disponibilității, medicii cu ritm cardiac simt asimetria riscului de miocardită. Deși este adevărat că majoritatea miocarditei se rezolvă fără probleme, este de asemenea adevărat că uneori nu.

Un radiolog care citește scanările de rezonanță magnetică cardiacă s-ar putea opune acestei încadrări spunând că miocardita apare pe un spectru și chiar și pacienții cu miocardită severă se recuperează în cea mai mare parte. Medicii pediatri ar putea contracara încadrarea mea spunând că majoritatea copiilor afectați și-au revenit și au fost externați din spital . Experții în sănătate publică ar putea susține că peste 300 de copii au murit de COVID-19 și nimeni nu a murit încă din cauza vaccinului, astfel încât raportul beneficiu-prejudiciu favorizează vaccinul.

Toate acestea sunt afirmații adevărate, dar nu așa iau oamenii decizii medicale. Oamenii obișnuiți nu sunt roboți fără emoții care decid să folosească rapoartele de probabilitate. Majoritatea oamenilor nu calculează riscul, simt risc. Oamenii au circumstanțe speciale și fac judecăți în raport cu situația lor de beneficii-prejudicii. A convinge oamenii cu diagrame și statistici contrazice înțelegerea practicii clinice.

De exemplu, să presupunem că părinții (sau bunicii) unui adolescent au condiții preexistente. Aceste circumstanțe speciale înclină echilibrul, iar părinții decid să vaccineze adolescentul. Contrastează acest lucru cu, să zicem, părinții tineri care nu au factori de risc. Această familie simte un risc mai mic de virus și s-ar putea să regrete mai mult dacă copilul lor a dezvoltat miocardită. Vor să vadă mai multe date înainte de a lua decizia.

Ambele scenarii descriu luarea deciziilor raționale. Acesta este modul în care trebuie luate deciziile medicale: cu echilibru de judecată și beneficiu-prejudiciu și considerente de circumstanțe speciale.

Statistici și date

La ședința din 23 iunie a FDA, Tom Shimabukuro, MD, a oferit o actualizare a siguranței vaccinului și doi medici CDC (Megan Wallace, DrPh și Sara Oliver, MD) au prezentat o discuție beneficiu-risc a vaccinurilor ARNm la tineri.

Amândoi au folosit multe diapozitive. Cu toate acestea, am nevoie doar de două date pentru a-mi susține argumentul potrivit căruia părinților și adolescenților ar trebui să li se permită să judece pe baza situației lor unice.

Primul este diapozitivul 13 al prezentării beneficiu-risc, care arată riscul de spitalizare la un tânăr în ultimele 3 luni din COVID-19 ca mai puțin de 1 din 100.000. Celălalt provine din diapozitivul 27 al discuției despre Shimabukuro, care arată rata miocarditei la băieții de 12 până la 17 ani după a doua doză de ARNm ca 132 / 2.039.871, sau aproximativ 6 / 100.000.

Este suficient să spunem că ratele reduse permit luarea în considerare a circumstanțelor speciale și a judecății. Dar nu asta s-a întâmplat. CDC a concluzionat că „beneficiile depășesc în mod clar riscurile pentru vaccinarea COVID-19 la adolescenți și adulți tineri”, iar într-un tweet cu 500 de redistribuiri, Faust a listat statisticile și a concluzionat: „#vaccinate”, cu un semn de pace emoji.

Dar bunul social?

Unii ar putea argumenta că deciziile comune nu se aplică prevenirii bolilor transmisibile. Vaccinarea unei persoane îi ajută pe ceilalți prin reducerea transmiterii și promovarea imunității turmei. De exemplu, vaccinul împotriva papilomavirusului uman la băieți reduce riscul viitor de cancer de col uterin la femei.

Văd două probleme cu acest argument în cazul SARS-CoV2.

Vaccinurile ARNm sunt atât de eficiente în prevenirea bolii COVID-19 severe, încât cetățenii SUA nu trebuie să depindă de alții pentru protecție. Dacă cineva dorește să fie protejat, poate obține pur și simplu fotografiile. Rapoartele recente din Israel privind creșterea numărului de cazuri din cauza variantei Delta susțin punctul meu de vedere: acestea au fost cazuri , nu spitalizări.

A doua problemă cu argumentul societății-bun este că semnalul miocarditei din vaccin este suficient de puternic pentru a fi mai mult decât corelație. Nu sunt eticist, dar pare dubios să-i obligi pe tineri să se expună riscului unui beneficiu necunoscut pentru societate. Din nou, datele din Israel sunt instructive: cazurile și internările au scăzut la începutul anului, fără a impune vaccinarea la tineri.

Alte țări văd necesitatea unor nuanțe în vaccinarea tinerilor: consilierii din Marea Britanie au decis să nu sprijine vaccinarea copiilor sub 18 ani. În Germania, Comisia permanentă de vaccinare a recomandat că numai copiii cu afecțiuni preexistente primesc vaccinul. Și consilierul olandez de sănătate a invitat copiii cu afecțiuni preexistente sau cei care trăiesc într-o gospodărie cu un membru al familiei care nu poate fi vaccinat să primească vaccinul ARNm.

Avantajele așteptării

Prezentarea recentă a FDA privind miocardita a furnizat trei semnale clare. Au fost mult mai multe cazuri după a doua lovitură; masculii erau mai des afectați; iar grupele de vârstă cu cea mai mare incidență au fost tinerii între 16 și 24 de ani.

Având în vedere nivelurile extrem de scăzute de SARS-CoV2 circulant în Statele Unite, experții în sănătate publică au timp să ia în considerare diferite opțiuni pentru tineri: o singură lovitură (în special la bărbații mai tineri) ar oferi un calcul mai bun beneficiu-prejudiciu? Ar trebui să studiem doze mai mici la copii? Ar trebui să testăm adulții tineri pentru semne de infecție recuperată și să amânăm vaccinarea la cei cu imunitate naturală?

Concluzie: Pericolul absolutismului

În Statele Unite, ratele de absorbție a vaccinului în rândul adulților vulnerabili rămân mai mici decât idealul. Acest lucru nu este din lipsa cunoștințelor. Americanii pot observa acum eficacitatea vaccinului direct din dovezi în spațiul digital, dar și în comunitățile lor în care cazurile au scăzut.

În clinica mea, văd ocazional adulți cu risc care refuză vaccinul. Acest lucru mă face să fiu extrem de curios. Aceștia sunt oameni care iau medicamente cardiace preventive cu o fracțiune din eficacitatea vaccinurilor (gratuite) cu ARNm.  

M-aș putea înșela, dar nu mă pot abține să mă gândesc că absolutismul cu privire la deciziile de vaccinare la tineri sau reducerea la minimum a daunelor cauzate de miocardită ar putea reduce încrederea în mesagerie.

Luați în considerare că mai devreme în pandemie a existat o acoperire intensă a unei lucrari defectuoase despre miocardită după infecția cu SARS-CoV2. Sute de știri au scris titluri înfricoșătoare, iar sporturile universitare au fost aproape anulate. Studiile ulterioare nu au găsit dovezi că virusul ar fi avut o tendință specială pentru inflamația inimii.

Un observator neutru s-ar putea întreba: ei bine, dacă oamenii ar fi atât de încântați de miocardită la tineri după infecție, de ce nu sunt la fel de îngrijorați de acest semnal timpuriu de rău din vaccin?

În timp ce scriu această coloană, multe universități importante vor mandata vaccinuri pentru copiii de vârstă universitară. Unele spitale vor necesita vaccinuri ARNm pentru toți angajații – inclusiv tânărul de 18 ani care lucrează în inginerie, nu are contact cu pacientul și care și-a revenit de la COVID-19 în urmă cu câteva luni.

Poate, doar poate, o abordare mai umilă și mai nuanțată a vaccinării la tinerii cu risc scăzut ar îmbunătăți încrederea și absorbția vaccinului?

John Mandrola practică electrofiziologia cardiacă în Louisville, Kentucky, și este scriitor și podcaster pentru Medscape. El susține o abordare conservatoare a practicii medicale. Participă la cercetări clinice și scrie deseori despre starea dovezilor medicale. 

Urmăriți- l pe John Mandrola pe Twitter

Urmați theheart.org | Cardiologie Medscape pe Twitter

Urmăriți Medscape pe Facebook , Twitter , Instagram și YouTube

 

 

Daniel Ganea
Vino cu mine

Faci un comentariu sau dai un răspuns?

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *

Acest site folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.