Cum cuantificam insuficienta cardiaca – Integrala velocitate timp

Publicat în de Daniel Ganea

Clasificarea NYHA (New York Heart Association) este una clinica, ajutandu-ne sa impartim in categorii mari de prognostic pacientii cu insuficienta cardiaca. Este cea mai des folosita pentru ca e simplu, scurt si la obiect. Si se modifica in functie de starea de fapt apacientului, de fiecare acutizare.

Pe de alta parte in practica clinica noi avem nevoie si de o cuantificare mai fina, care sa influienteze pe termen lung si mai stabil prognosticul. De multa vreme se foloseste FE (fractia de ejectie a ventriculului stang) fara acuratete din toate punctele de vedere: se face de obicei din ochi, iar diferitele metode de masurare a volumelor cardiace in dinamica au multe slabiciuni si nu sunt destul de reproductibile pentru a fi stiintifice).

Integrala velocitate timp

Integrala velocitate timp

Integrala velocitate timp

Material si metodă

 

125 de pacienti internati în Sectia de Medicină Internă si Cardiologie au fost împărtiti în două loturi: lotul de studiu
– A care a cuprins 68 de pacienti aflati în insuficientă cardiacă clasa III sau IV NYHA, cu depresie importantă de functie sistolică, lotul martor – B care a cuprins 57 de pacienti cu functie sistolică normală si care nu se aflau clinic în insuficientă cardiacă.

Criteriile de includere în lotul de studiu au fost determinate de: clasa functională a insuficientei cardiace – pacientii inclusi se aflau la internare în clasa III sau IV NYHA si de valoarea fractiei de ejectie a ventriculului stâng – sub 35%. Pacientii care prezentau afectări valvulare cu semnificatie hemodinamică au fost exclusi din studiu.
Toti pacientii au fost evaluati clinic, radiografic, biologic, electrocardiografic si ecocardiografic. Următorii parametri ecocardiografici au fost urmăriti si comparati în ambele loturi de studiu: diametrul atriului stâng, diametrul ventriculului stâng, volumul telediastolic al ventriculului stâng, fractia de ejectie a ventriculului stâng, raportul E/A când pacientii sunt în ritm sinusal, diametrul tractului de ejectie al ventriculului stâng, VTI (integrala velocitate –
timp) în tractul de ejectie al ventriculului stâng (TEVS, corespunde LVOT – left ventricular outflow tract) atât în repaus cât si la efort, alura ventriculară în repaus si la efort, debitul cardiac în repaus si la efort.

În studiu au fost inclusi atât pacienti aflati în ritm sinusal, cât si pacienti cu fibrilatie atrială. La pacientii aflati în ritm sinusal s-a făcut media a cel putin 5 măsurători ale parametrilor ecocardiografici, iar la pacientii aflati în fibrilatie atrială s-a făcut media a 10 măsurători.
Debitul cardiac se obtine prin înmultirea frecventei cardiace cu volumul bătaie, după formula: Debitul cardiac (ml)= frecventa cardiacă x volumul-bătaie. Volumul-bataie (cm³)= aria tractului de ejectie al ventriculului stâng (cm²) x VTI în LVOT (cm).

VTI = integrala velocitate-timp se măsoară la nivelul tractului de ejectie al ventriculului stâng din sectiunea
apical 5 camere si reprezintă produsul dintre viteza medie a ejectiei si timpul de ejectie, deci lungimea coloanei de sânge ejectat.
Pentru a evidentia modul în care debitul cardiac, precum si elementele ce intră în formula sa de calcul la determinarea prin tehnica ecocardiografică Doppler (VTI la nivelul tractului de ejectie al ventriculului stâng, alura ventriculară) se modifică la efort, pacientii au fost evaluati ecocardiografic initial în conditii de repaus si apoi după efectuarea testului de mers de 6 minute. Mentionăm faptul că parametrii evaluati în conditii de repaus si după
efortul reprezentat de mersul pe un teren plat timp de 6 minute au fost următorii: alura ventriculară, VTI si debitul cardiac. Variatia acestor parametri (conditii de repaus fată de conditii de efort) a fost exprimată fie sub formă procentuală (modificarea procentuală a valorii initiale de repaus după testul de mers 6 minute), fie ca raport (valoarea obtinută după efort raportată la valoarea determinată în conditii de repaus).

Analiza statistică s-a efectuat cu ajutorul programului Statistica v.7. S-au comparat mediile si deviatiile standard între două loturi, folosindu-se testul t neîmperecheat. S-au făcut corelatii între două variabile ale aceluiasi lot, folosindu-se coeficientul de corelatie Pearson. S-a lucrat cu un interval de încredere de 95% si s-a considerat semnificativ un p<0,05. Deoarece numărul de cazuri din fiecare lot a fost mare (N=68 în lotul de studiu si N=57 în
lotul martor) nu s-a mai tinut cont de distributia variabilelor la analiza statistică, diferentele fiind nesemnificative în cazul folosirii testelor parametrice sau nonparametrice.

Pentru efectuarea ecocardiografiilor s-a utilizat un ecocardiograf ATL HDI 1500. Pentru aprecierea parametrilor ecocardiografici s-a efectuat ecocardiografie transtoracică 2D, mod M, Doppler si s-au determinat valorile acestora prin sectiuni apicale – 2 camere sau 4 camere, parasternal ax lung sau parasternal ax scurt.

Rezultate

În cele ce urmează vor fi prezentate valorile parametrilor clasici de definire a insuficientei cardiace sistolice – fractie de ejectie, volum telediastolic al ventriculului stâng, dimensiuni cavităti stângi obtinute în cadrul lotului de studiu A, comparativ cu lotul martor B.
Analiza detaliată a dimensiunilor cavitătilor stângi, a volumului telediastolic si a fractiei de ejectie a ventriculului stâng din lotul A comparativ cu lotul B arată faptul că cele două loturi analizate sunt complet diferite din punct de vedere al parametrilor de disfunctie sistolică.

În lotul A (pacienti cu insuficientă cardiacă) dimensiunile ventriculului stâng au fost cuprinse între 57 si 75 mm. În lotul B (pacienti fără patologie cardio-vasculară) dimensiunile ventriculului stâng au fost cuprinse între 40 si 55 mm. Între cele două loturi nu există valori ale diametrului ventriculului stâng care se suprapun. În lotul A dimensiunea atriului stâng a fost cuprinsă între 45 si 65 mm. În lotul A valoarea medie a AS a fost de 55.88 mm ± 6.1mm.

În lotul A 48 pacienti (70.5%) erau în fibrilatie atrială; acestia aveau valoarea medie a atriului stâng 56.83 mm ± 5.8 mm. 20 pacienti (29.41%) erau în ritm sinusal; acestia aveau valoarea medie a atriului stâng 53.6 mm ± 3.2 mm. În lotul B dimensiunea atriului stâng a fost cuprinsă între 25 si 45 mm. În lotul B valoarea medie a AS a fost de 36.6 mm ± 4.93 mm. În lotul B toti pacientii erau în ritm sinusal. Valorile diametrului atriului stâng sunt mult mai mari în lotul A comparativ cu lotul B, fără valori care se suprapun.

În lotul A volumul telediastolic al ventriculului stâng a fost cuprins între 112 ml si 299 ml, cu o medie de 200 ml ± 33.5 ml. În lotul B volumul telediastolic al ventriculului stâng a fost cuprins între 47 ml si 98 ml, cu o medie de 67.78 ml ± 15.8 ml. Se remarcă faptul că valorile volumului telediastolic al ventriculului stâng sunt net mai mari în lotul A comparativ cu lotul B, fără a exista valori care să se suprapună. De asemenea, a fost determinat si indexul
de volum al ventriculului stâng, prin raportarea volumului telediastolic ventricular la suprafata corporală. Valorile obtinute în lotul A au fost mai mari fată de cele din lotul B.

În lotul A fractia de ejectie a avut valori cuprinse între 21% si 35%, cu o valoare medie de: 30.64% ± 3.7%. În lotul B fractia de ejectie a avut valori cuprinse între 59% si 71%, cu o valoare medie de 65.21% ± 2.1%. Valoarea fractiei de ejectie sub 35% a constituit criteriul de includere în lotul de studiu A.
Valoarea medie a VTI în LVOT în lotul A în conditii de repaus a fost de 9.05 ±2.4 cm.
Valoarea medie a VTI în LVOT în lotul B în conditii de repaus a fost de 18.4 ± 2.24 cm.
Trebuie remarcat faptul că între valorile VTI în LVOT în repaus, în cele două loturi studiate, nu există nici un fel de suprapunere. Aceasta dovedeste o corelatie directă si foarte puternică între VTI si performanta sistolică a ventriculului stâng, cele două loturi studiate având un profil complet diferit în ceea ce priveste functia ventriculară stângă, asa cum a fost prezentat anterior.

Când corelatia statistică între VTI si fractia de ejectie se face strict în cadrul unui lot care este omogen (toti pacientii din lotul A aveau fractie de ejectie sub 35%) se găseste o corelatie statistic semnificativă între cei doi parametri. Fiind un lot relativ omogen, corelatia statistică este mai slabă, fapt care confirmă că VTI este un parametru foarte bun de apreciere a performantei ventriculare stângi – Figura 2. Acelasi lucru se observă si în analiza statistică a
corelatiei VTI cu fractia de ejectie în lotul B, un lot omogen în care toti pacientii prezentau valori normale ale fractiei de ejectie.

În cele două loturi studiate, modificarea VTI la efort are un profil complet diferit. La pacientii din lotul de studiu A, cresterea VTI la efort este mult mai redusă comparativ cu lotul B. În lotul A valorile medii ale VTI în repaus sunt mult mai mici (9.05±2.4 cm) si au o crestere procentuală mult mai mică la efort (4±15%). În lotul B valorile medii ale VTI în repaus sunt complet diferite fată de valorile medii ale VTI în repaus în lotul A, sunt mai mari (18.4± 2.24 cm), iar la efort există întotdeauna o crestere a VTI cu un procent semnificativ mai mare (39±10%). Figura 4 prezintă variatia procentuală a VTI de la repaus la efort în loturile studiate.

Analiza modificărilor VTI la efort a arătat si faptul că, în lotul B, toti pacientii au prezentat cresterea VTI din repaus la efort. Peste 97% din acesti pacienti au avut un raport VTI efort/ VTI repaus mai mare de 1.3.
În cadrul lotului A se observă neomogenitatea răspunsului VTI la efort. În functie de profilul modificării VTI la efort, am subîmpărtit pacientii din lotul A în trei categorii. O  categorie a fost reprezentată de pacientii la care VTI a scăzut la efort sau a rămas nemodificat.
A doua categorie a fost reprezentată de pacientii la care raportul VTI efort/ VTI repaus a fost mai mare de 1, dar mai mic de 1.3. Cea de-a treia categorie a cuprins pacientii la care raportul VTI efort/VTI repaus a fost mai mare de 1.3. Am ales limita de separare a categoriilor mai sus mentionate folosind valoarea raportului VTI efort/VTI repaus >1.3 datorită faptului că aceasta a fost valoarea obtinută la marea majoritate a subiectilor din lotul martor B.
În lotul A 46 pacienti din cei 68 au prezentat scăderea VTI de la repaus la efort, sau au rămas cu valoarea VTI nemodificată de la repaus la efort. În acest lot, 22 de pacienti au prezentat cresterea VTI de la repaus la efort, dar cu un procent mult mai mic fată de pacientii din lotul B. Din acesti 22 de pacienti care au prezentat cresterea VTI de la repaus la efort doar 5 (7.35%) au avut o crestere importantă a VTI, cu peste 30%, adică au avut raportul VTI
efort/VTI repaus peste 1.3, asemănător cu cei peste 97% dintre pacientii lotului B

Modalitătile diferite de răspuns la efort a VTI au fost corelate cu indexul de volum al ventriculului stâng. Pacientii care au prezentat o crestere a VTI la efort cu peste 30% din valoarea de repaus au avut un volum ventricular si un index de volum cu valori mici. Pacientii care au prezentat scăderea valorilor VTI la efort sau valori nemodificate ale VTI la efort, au avut un volum telediastolic ventricular mare si un index de volum ventricular mare. Pacientii cu disfunctie sistolică de ventricul stâng (fractie de ejectie mai mica de 35%) pot avea volume ventriculare mult diferite (de la dilatatie severă cu index de volum mult peste 100 ml/m² până la valori normale ale indexului de volum).

O altă modalitate de exprimare a diferentelor observate în Tabelul 2 este si analiza statistică ce corelează variatia procentuală a VTI la efort cu indexul de volum al ventriculului stâng. Analiza statistică arată o corelatie puternică între indexul de volum al ventriculului stâng si cresterea procentuală a VTI la efort în lotul A (r=-0.64, corelatie inversă)-

Distanta medie parcursă la testul de mers de 6 minute a fost mai mare în lotul B. Distanta parcursă la testul de mers de 6 minute si implicit toleranta la efort a pacientilor analizati, nu a depins în exclusivitate de performanta cardiacă individuală, ci si de gradul de antrenament fizic al subiectilor analizati. Analiza statistică efectuată a arătat faptul că distanta parcursă de pacienti la testul de mers de 6 minute nu se corelează cu performanta sistolică a ventriculului
stâng, cuantificată prin măsurarea fractiei de ejectie sau a VTI în tractul de ejectie al ventriculului stâng în nici unul din loturile analizate. De asemenea, nu sunt corelatii semnificative statistic nici între indexul de volum al ventriculului stâng, determinat prin raportarea volumului telediastolic al ventriculului stâng la suprafata corporală si distanta de mers, sau între dimensiunile atriului stâng si distanta de mers.

Debitul cardiac măsurat prin ecocardiografie Doppler este rezultatul produsului dintre aria tractului de ejectie al ventriculului stâng, VTI în LVOT si frecventa cardiacă.Valorile medii ale debitului cardiac în repaus în lotul A au fost mai mici, semnificativ statistic diferite fată de valorile obtinute în lotul martor B.

Atunci când se încearcă o corelatie între debitul cardiac de repaus si fractia de ejectie sau indexul de volum, în interiorul lotului A sau în interiorul lotului B, nu se obtin rezultate statistic semnificative. Măsurarea debitului cardiac la efort aduce un plus de acuratete în diagnosticul disfunctiei sistolice, fată de măsurarea debitului cardiac în repaus. Cresterea procentuală a debitului cardiac la efort arată o diferentă statistic semnificativă între lotul A si
lotul B (în lotul A: 39 ± 28%; în lotul B: 108 ± 35%). Evaluarea debitului cardiac la efort permite diferentierea în ceea ce priveste functia sistolică, în interiorul lotului A. Cu cât pacientii aveau un index de volum mai mare, cu atât
cresterea debitului cardiac la efort a fost mai redusă, corelatie inversă, statistic semnificativă. Acest rezultat poate să sugereze faptul că pacientii care nu au dilatatie ventriculară foarte mare au o rezervă contractilă mai mare, dovedită de cresterea procentuală mai mare a debitului cardiac la efort. Cresterea procentuală a debitului cardiac la efort nu se corelează în interiorul lotului A cu fractia de ejectie. Aceasta sugerează faptul că fractia de ejectie nu este un parametru predictiv pentru cresterea volumului-bătaie la efort, asa cum este indexul de volum. Atunci
când se analizează cresterea procentuală a debitului cardiac la efort în cadrul lotului martor B, nu se găseste o corelatie semnificativă între acesta (% debit cardiac) si parametrii clasici de functie sistolică (fractie de ejectie sau index de volum ventricular). Cresterea procentuală a debitului cardiac la efort nu poate diferentia performante sistolice putin diferite, aflate în domeniul normalului, în lotul B.

VTI de repaus are o valoare foarte mult scăzută în lotul de studiu, comparativ cu lotul martor, fără a exista valori care se suprapun în cele două loturi. Valoarea medie a VTI în repaus în lotul A a fost de 9.05 ± 2.4 cm. Valoarea medie a VTI în repaus în lotul B a fost de 18.4 ± 2.24 cm.

Măsurarea VTI de repaus are o acuratete mai buna în diagnosticul disfunctiei sistolice, fată de măsurarea debitului cardiac. Corelatia VTI de repaus – fractie de ejectie atât în nteriorul lotului A, cât si în interiorul lotului B dovedeste faptul că VTI este capabil să sesizeze diferente mici de functie sistolică.
Cresterea procentuală a VTI la efort în lotul de studiu este statistic semnificativ mai mică în lotul de studiu fată de lotul martor (4 ± 15% în lotul A, 39 ± 10% în lotul B).
Analizând în interiorul lotului A relatia dintre cresterea procentuală a VTI la efort si indexul de volum al ventriculului stâng, se observă faptul că, la efort, cresterea VTI este cu atât mai mare cu cât indexul de volum ventricular este mai mic (corelatie inversă, statistic cea mai puternică din interiorul lotului A).
Cresterea VTI la efort ne arată cresterea volumului-bătaie la efort si sugerează existenta unei rezerve de functie contractilă, dependentă de indexul de volum.
În lotul A (unde toti pacientii aveau fractia de ejectie <35%), în categoria de bolnavi la care VTI nu a crescut la efort, sau chiar a scăzut, valoarea medie a indexului de volum ventricular (index de volum cu valoare minima 79.56 ml/m², medie 111.59 ml/m² si maximă 160.63 ml/m²), a fost semnificativ mai mare comparativ cu pacientii la care VTI a crescut la efort.

Deoarece VTI în repaus se corelează cu fractia de ejectie, iar cresterea procentuala a VTI la efort se corelează cu indexul de volum ventricular, VTI reprezintă un parametru foarte util pentru caracterizarea disfunctiei sistolice si aprecierea rezervei de performantă contractilă.
VTI (integrala velocitate-timp) este un parametru foarte util în aprecierea functiei sistolice a ventriculului stâng. Este simplu de efectuat si se corelează foarte bine cu parametri clasici de evaluare a disfunctiei sistolice. Timpul de determinare a VTI este mult mai scurt comparativ cu timpul necesar calculării fractiei de ejectie, mai ales când există anomalii de cinetică.

Cu toate acestea, VTI nu este la momentul actual un parametru folosit pe scară largă în clinică pentru raportarea disfunctiei ventriculare sistolice.

 

Măsurarea integralei viteză – timp în tractul de ejecŃie al ventriculului stâng (VTI în
LVOT) la bolnavii cu insuficienŃă cardiacă.) la bolnavii cu insuficientă cardiacă.D. Spătaru et al., Bucuresti, 2015

 

 

Daniel Ganea
Vino cu mine
Ultimele postari ale lui Daniel Ganea (vezi toate)

Cele mai noi articole

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *

9 + seventeen =

Acest site folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.