Autotitrarea presiunilor CPAP la domiciliu si provocările ei

SINDROMUL APNEA (SASO) OBSTRUCTIVĂ AFECTEAZĂ 2% -4% DIN POPULAȚIA ADULȚILOR

Tratamentul apnee de somn se face standard cu un aparat cu presiune pozitivă continuă (CPAP) sau automat (APAP) folosind presiuni determinate prin înregistrare polisomnografică și monitorizate polisomnografic la domiciliu periodic de un tehnician instruit.

Titrarea presiunilor necesare (masurarea) este metoda optimă pentru apnee (AHI), hipopnee, sforăit și treziri legate de efortul respirator (RERA). Mai mult, presiunea trebuie să mențină permeabilitatea căilor aeriene în toate pozițiile corpului și în toate stadiile somnului (REM, SEM, etc). În general, sunt necesare presiuni mai mari în timpul somnului de tip REM și când pacientul doarme în poziția supină (cu fața în sus).

Studiile recomandate permit tehnicianului să ajusteze periodic presiunea pentru a satisface cerințele schimbătoare ale pacientului. Alte forme de intervenție implică alegerea potrivită a măștii, limitarea scurgerilor din mască sau monitorizare hipoxemie persistentă după ce permeabilitatea căilor respiratorii este restabilită.

Unoeir nu putem determina eficient un interval de presiune optim la pacienții titrați în mod corespunzător și atunci o analiză mai amănunțită și o dicsuție cu pacientul și aparținătorii este necesară. În orice caz, presiunea fixă aleasă pentru faza REM a somnului este de obicei mai mare decât cea necesară în restul nopții.  Folosind o presiune fixă mai mare decât este necesar poate ajuta obținerea unei permeabilități mai bune (și implicit reducerea AHI – indicele apnee-hipopnee), dar poate crește scurgerile prin gură, intoleranță la presiune și eventual poate reduce complianța. Utilizarea optimă a CPAP este o problemă substanțială cu care se confruntă clinicienii.

În plus, slăbirea sau pierderea în greutate optimă, sau creșterea sau creșterea în greutate și congestia nazală afectează necesarul de presiune de suport. Pentru aceste situații au fost create dispozitive de tratare APAP, dispozitive cu auto-titrare (A-PAP) care ajustează din mers presiunile în funcție de necesarul de moment al pacientului. Dacă dispozitivul APAP ar putea titra eficient un pacient fără intervenție atentă, nevoia de titrare CPAP ar putea fi redusă. Dacă scăpăm de vizita la medic, asta poate extinde disponibilitatea CPAP la un grup de pacienți mai larg, poate furniza tratamentul într-un mod mai oportun și poate reduce substațial costurile. În plus, reglarea APAP automată poate asigura presiunea minimă efectivă atât în ​​timpul unei singure perioade de somn, cât și în tot timpul nopții. Astfel de dispozitive au potențialul de a se adapta la schimbarea presiunilor pacientului fără a necesita studii frecvente de retitrare. Deoarece presiunile mai mari sunt furnizate numai atunci când este necesar, este îmbunătățit confortul, acceptarea și utilizarea aparatului de către pacient.

O altă utilizare posibilă pentru APAP ar fi monitorizarea în clinică. Acest lucru ar permite unui tehnician să facă  titrarea mai multor pacienți decât de obicei. În prezent, sunt disponibile mai multe tipuri de aparate APAP.11-13 Parametrii monitorizați  (sforăit, apnee, hipopnee, limitarea fluxului de aer, impedanță) și algoritmii pentru schimbarea presiunilor variază între dispozitive. Evenimentele sunt detectate pe o perioadă de timp, unele unități APAP detectează și scurgeri din mască, evenimente de apnee și apariții de hipopnee. Când sunt descărcate pe un computer, aceste informații sunt analizate calitativ și cantitativ și permit alegerea optimă a tratamentului CPAP sau pentru a monitoriza utilizarea și fiabilitatea APAP în modul de auto-titrare. Scopul acestei practici este de a face recomandări pentru utilizarea APAP pentru a determina presiuni sau a furniza tratament pentru SASO/OSA. Intenția este de a prezenta dovezile pentru utilitatea APAP. Cu toate acestea, recunoaștem că informațiile pot afecta deciziile de tratament. Academia Americană de Medicină a Somnului (AASM) a publicat anterior recomandări și linii directoare pentru diagnosticul SASO/OSA, iar recomandările de aici nu modifică aceste orientări.14 AASM a publicat anterior și practica de determinare a OSA. 14 Recomandările de aici se adaugă la orientările anterioare atunci când APAP este utilizat pentru a titra presiunile CPAP sau a trata SASO/OSA (apnee de somn).

RECOMANDĂRI

Următoarele sunt recomandările Comitetului de standarde de practică și ale consiliului de administrație al Academiei Americane de Medicină a Somnului AASM. Sackett21. Recomandările sunt furnizate ca standard, linii directoare și opțiuni, așa cum sunt definite în text.

1. Diagnosticul de OSA trebuie stabilit de către un specialist printr-o metodă acceptată (Standard).

Tratamentul pentru OSA ar trebui să se bazeze pe un diagnostic prealabil al OSA/SASO. Această recomandare se bazează pe recomandările anterioare AASM pentru utilizarea titrării CPAP.14 În plus, dovezile pentru utilizarea APAP se bazează pe un diagnostic prealabil al OSA.APAP. Aceste recomandări nu se referă, în orice caz, la utilizarea APAP în scopuri de diagnostic, care este obiectul prezentului studiu.

2. Pacienții cu următoarele condiții nu sunt în prezent candidați pentru titrarea sau tratamentul APAP. (Standard)

  • Tulburare pulmonară congestivă: pacienți cu boală pulmonară obstructivă cronică )
  • Pacienții care nu sforăie (sau din cauza unei intervenții chirurgicale la palat ornamental) nu trebuie să fie titrați cu un APAP care se bazează pe vibrații sau sunet în autoreglarea presiunilor dispozitivului.
  • Titrarea cu un dispozitiv care se bazează pe această metodă de monitorizare la pacienții care nu sforăie sau sunt descurajați în mod natural.
  • Pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă și boli pulmonare generic au fost excluși din studiile anterioare au arătat hipoxemie nocturnă în unele studii de titrare.

 

3. În prezent, dispozitivele APAP nu sunt recomandate pentru titrare la domiciliu. (Standard)

Niciunul dintre studiile revizuite nu a utilizat APAP în condițiile unei perioade de diagnostic inițiale, urmată de o perioadă de titrare în același studiu peste noapte. Unele dispozitive APAP pot fi utilizate pe parcursul unei singure doze de polisomnografie cu un CPAP standard pentru tratamentul OSA. (Guidelines) [4.0, 5.1, 5.2, 5.3, 5.6

O utilizare potențială a APAP este identificarea unei singure presiuni fixe pentru un dispozitiv CPAP standard pentru tratarea ulterioară a OSA. Bazat pe dovezi de nivel I și II și de gradul A și B, APAP se utilizează metode care implică sforăitul, apneea sau hipopneamonitorizarea prin flux de aer, fluxul de aer în timp sau impedanța tehnicii de oscilație forțată poate determina în mod eficient o presiune pentru a reduce evenimentele de respirație dezordonate somnului la aceeași în măsura în care este considerată titrarea CPAP. Nivel curent de indicație I și II, și grad A, și inclusiv software-ul actual și versiunea dispozitivului. Unele dispozitive nu au fost testate complet în testele de nivel I și II.22-24 Atentie în selectarea unui anumit dispozitiv pentru utilizare! Titrarea prezintă aceste probleme, iar apariția hipoxemiei poate fi identificată și gestionată corect cu metode adecvate.

5. Odată ce prin polisomnografie a fost determinat un CPAP sau APAP de succes inițial, unele APAP pot fi utilizate în regimul de auto-reglare pentru pacienții ne-tratați cu OSA. (Guidelines)

O utilizare potențială a APAP este de a trata pacienții cu OSA pe termen lung. Pe baza evaluărilor de nivel I și II și de gradul A și B, dispozitivele APAP folosind metode care implică sforăitul, monitorizarea hipopneei apnee prin flux de aer, fluxul de aer în timp sau orientarea prin tehnica de oscilație forțată pot ajusta eficient presiunile pentru a reduce evenimentele de respirație cu tulburări de somn în aceeași măsură cu titrarea CPAP standard. Nivelul curent de indicație I și II și gradul A și B sunt specifice fiecărui dispozitiv, incluzând software-ul curent și versiunea dispozitivului. Trebuie să aveți grijă la selectarea unui dispozitiv pentru utilizare. Deoarece participă la titrarea inițială CPAP sau APAP, alte probleme precum potrivirea măștii, scurgerea măștii și hipoxemia tranzitorie pot fi identificate și îmbătrânite de om în momentul titrării.

6. În prezent, nu este stabilită utilizarea APAP nesupravegheată pentru prescrierea de presuri pentru CPAP fixă ​​sau pentru auto-reglarea tratamentului APAP la pacienții naivi. (Guidelines) [5.1, 5.7 ]

Majoritatea studiilor utilizate de pacienții cu demonstrații anterioare sau eficacitatea APAP a bypolizomnografiei AHI și potrivirea mascării și confortul corespunzător. Doar câteva studii au utilizat APAP nesupravegheat ca primă intervenție la pacienții naivi cu presiune pozitivă. Un studiu de nivel I, de gradul A, a utilizat titrarea APAP neatinsă în laboratorul de somn pentru a determina o presiune CPAP fixă ​​subsecventă care a abolit majoritatea evenimentelor obstructive comparabile cu titrarea CPAP convențională. Pacienții au fost montați și educați cu privire la utilizarea masca andAPAP înainte de titrare nesupravegheată. Rezultatele măsurate de SCPS au fost similare între cele două grupuri. Două studii de nivel IV, de grad C, au utilizat APAP nesupravegheat pentru a determina o presiune CPAP unică la pacienții naivi CPAP și apoi au tratat pacienți cu acea presiune fixă.26,27

Indicii de apnee / hipopnee acceptabili terapeutic.

Un nivel IV, indicașie de grad C Rezultatele raportului de titrare APAP s-au bazat pe rezultatele APAP pentru titrare și tratament nesupravegheate.28 În plus, pe baza studiilor citate în lucrarea de revizuire. Aceste intervenții au fost făcute pentru a corecta scurgerile de mască sau pentru a îmbunătăți potrivirea măștii. În plus, unii pacienți necesită oxigen suplimentar pentru hipoxemia nocturnă, pe lângă presiunea pozitivă a căilor respiratorii.

De remarcat faptul că pacienții care respiră pe gură dar folosesc mască nazală pot de asemenea să eșueze în titrare nesupravegheată.

7. Pacienții tratați cu CPAP fixă pe baza titrării APAP sau tratați cu APAP trebuie urmăriți pentru a determina eficacitatea și siguranța tratamentului. (Standard)

Pe baza consensului și a recomandărilor anterioare ale AASM, este necesară monitorizare cu evaluarea rezoluției OSA și a simptomelor. Metodele pot include chestionare pentru somnolență și sforăit, polisomnograme de urmărire sau studii cardiorespiratorii, evaluarea condițiilor fizice, cum ar fi o creștere în greutate și descărcarea informațiilor stocate pe dispozitivele APAP sau CPAP cu memorie, inclusiv timpul de utilizare, timpul la presiune, presiunea și profilele de scurgere din mască și apnee / hipopnee reziduale (dacă există).

8. O reevaluare și dacă este necesar o titrare standard de CPAP  ar trebui să fie efectuate dacă simptomele nu se ameliorează sau tratamentul CPAP/APAP pare să aibă o eficacitate scăzută. (Standard)

Dacă simptomele unui pacient continuă să fie observate sau continuă observațiile altora privind sforăitul sau creșterea în  greutate și alte observații clinice, este necesar să se efectueze o titrare standard CPAP într-un laborator de polisomnografie pentru a determina eficacitatea tratamentului CPAP sau APAP. Această recomandare se bazează pe consensul și recomandările anterioare ale AASM privind titrarea CPAP și are gradul B.

Pe viitor

Cercetări viitoare sunt necesare pentru a investiga întregul potențial al APAP, titrările nesupravegheate la pacienții naivi cu CPAP trebuie comprate cu titrările standard din studiile controlate. Trebuie abordate problemele de adaptare la condițiile complete asociate cu titrarea pozitivă a presiunii aeriene. Acestea includ adaptarea la mască, monitorizarea evenimentelor adverse, scurgerile din mască și alte circumstanțe care necesită intervenții tehnice. Acest lucru poate necesita dispozitivele APAP să înregistreze astfel de evenimente pentru diagnosticul unui pacient  în condiții de risc hipoxemic, alertând atât medicul cât și pacientul. În prezent, tipul de pacient care este candidat pentru APAP nesupravegheat este oarecum limitat la majoritatea studiilor anterioare, exclud pacienții cu potențial crescut de reacții adverse. Cercetările viitoare ar trebui să se concentreze pe extinderea sigură a eșantionului pentru a include astfel de pacienți, care dealtfel ar beneficia și mai mult de pe urma autotitrării la domiciliu.

Rolul APAP în evaluarea și tratamentul OSA/SASO trebuie definit mai bine. Criterii pentru cei care nu pot face titrare prin APAP sau tratamente cu APAP, necesită momentan o rafinare considerabilă. În cele din urmă, situațiile și circumstanțele care necesită o polisomnografie de urmărire pentru APAP au nevoie de definire.

Fie că APAP este mai bine tolerat sau se va îmbunătăți, comparativ cu CPAP, rămâne o întrebare deschisă, iar autotitrarea în lipsa pletismografiei și oximetriei este însoțită de riscul deprimării centrilor respratori, cu agravarea apneei centrale. Comparativitatea unei tehnologii APAP în comparație cu alta, de asemenea, are nevoie de clarificare. Este posibil ca un singur tip de pacient (de exemplu, un resprator pe gură sau pacienți cu RERA predominante) să poată răspunde mai bine la o tehnologie comparativ cu cealaltă. De asemenea, răspunsurile pacienților la tipul de tehnologie pot diferi în funcție de specificul fiecăruia. Acest lucru ar necesita studii comparative ale diferitelor tipuri de tehnologii pentru tratamentul apneei. Astfel, interacțiunea dintre tehnologia specifică și pacient va oferi o provocare pentru rafinarea viitoare a gestionării tulburărilor de respirație legate de somn.

 

Bibliografie

1.AASM review by Berry, et al.

2. Young T, Palta M, Dempsey J, Skatrud J, Weber S, Badr S. Theoccurrence of sleep-disordered breathing among middle aged adults. NEngl J Med 1993;328:1230-5.

3. Sullivan CE, Issa FG, Berthon-Jones M, Eves L. Reversal ofobstructive sleep apnoea by continuous positive airway pressure appliedthrough the nares. Lancet 1981;1:862-5.

4.Loube DI, Gay PC, Strohl KP, Pack AI, White DP, Collop NA.Indications for positive airway pressure treatment of adult obstructivesleep apnea patients: a consensus statement. Chest 1999;115:863-6.

5.ATS Statement. Indications and standards for use of nasal continu-ous positive airway pressure (CPAP) in sleep apnea syndromes. Am JRespir Crit Care Med 1994;150:1738-45.

6.Oksenberg A, Silverberg DS, Arons E, Radwan H. The sleep supineposition has a major effect on optimal nasal continuous positive airwaypressure: relationship with rapid eye movements and non-rapid eyemovements sleep, body mass index, respiratory disturbance index, andage. Chest 1999;116:1000-6.

7.Krieger J, Weitzenblum E, Monassier JP, Stoeckel C, Kurtz D.Dangerous hypoxemia during continuous positive airway pressure treat-ment of obstructive sleep apnoea. Lancet 1983;17:1429-30.

8.Rolfe I, Olson LG, Saunders NA. Long-term acceptance of contin-uous positive airway pressure in obstructive sleep apnea. Am Rev RespirDis 1991;144:1130-3.

9.Strollo PJ Jr, Sanders MH, Atwood CW. Positive pressure therapy.Clin Chest Med 1998;19:55-68.

10. Berry RB. Improving CPAP compliance: man more than machine.Sleep Medicine 2000;1:175-8.

11. Loube DI. Technologic advances in the treatment of obstructivesleep apnea syndrome. Chest 1999;116:1426-33.

12. Berthon-Jones M, Lawrence S, Sullivan CE, Grunstein R. Nasalcontinuous positive airway pressure treatment: current realities andfuture. Sleep 1996;19:S131-5.

13. Teschler H, Berthon-Jones M. Intelligent CPAP systems, clinicalexperience. Thorax 1998;53:S49-S54.

14. Standards of Practice Committee Task Force. Practice parametersfor the indications for polysomnography and related procedures. Sleep1997;20:406-22.

15. Randerath WJ, Schraeder O, Galetke W, Feldmeyer F, Ruhle KH.Autoadjusting CPAP therapy based on impedance efficacy, complianceand acceptance. Am J Respir Crit Care Med 2001;163:652-7.

16. Javaheri S, Parker TJ, Wexler L, Michaels SE, Stanberry E,Nishyama H, Roselle GA. Occult sleep-disordered breathing in stablecongestive heart failure. Ann Intern Med 1995;122:487-92.

17. Dowdell WT, Javaheri S, McGinnis W. Cheyne-Stokes respirationpresenting as sleep apnea syndrome, clinical and polysomnographic fea-tures. Am Rev Respir Dis 1990;141:871-9.

18. Xie A, Wong B, Phillipson EA, Slutsky AS, Bradley TD.Interaction of hyperventilation and arousals in the pathogenesis of idio-pathic central sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 1994;150:489-95.

19. Badr MS, Toiber F, Skatrud JB, Dempsey J. Pharyngeal narrow-ing/occlusion during central sleep apnea. J Appl Physiol 1995;78:1806-15.

20. Levy P, Pepin JL. Auto-CPAP: an effective and low-cost procedurein the management of OSAS? Eur Resp J 1998;12:753-5.

21. Sackett D. Rules of evidence and clinical recommendations for themanagement of patients. Can J Cardiol 1993;9:487-9.

22. Juhasz J, Schillen J, Urbigkeit A, Ploch T, Penzel T, Peter JH.Unattended continuous positive airway pressure titration, clinical rele-vance and cardiorespiratory hazards of the method. Am J Resp Crit CareMed 1996;154:359-65.

23. Lofaso F, Lorino AM, Duizabo D, Zadeh HN, Theret D,Goldenberg F, Harf A. Evaluation of an auto-CPAP device based onsnoring detection. Eur Respir J 1996;9:1795-1800.

24. Teschler H, Berthon-Jones M, Thompson AB, Henkel A, Henry J,Konietzko N. Automated continuous positive airway pressure titrationfor obstructive sleep apnea syndrome. Am J Resp Crit Care Med1996;154:734-40.

25. Stradling JR, Barbour C, Pitson DJ, Davies RJ. Automatic nasalcontinuous positive airway pressure titration in the laboratory: patientoutcomes. Thorax 1997;52:72-5.

26. Series F. Accuracy of unattended home CPAP titration in the treat-ment of obstructive sleep apnea. Am J Resp Crit Care Med 2000;162:94-7.

27. Berkani M, Lofaso F, Chouaid C, d’Ortho MP, Theret D, Grillier-Lanoir V, Harf A, Housset B. CPAP titration by an auto-CPAP devicebased on snoring detection: a clinical trial and economic considerations.Eur Respir J 1998;12:759-63.

28. Fletcher EC, Stich J, Yang KL. Unattended home diagnosis andtreatment of obstructive sleep apnea without polysomnography. ArchFam Med 2000;9:168-74.

29. Eddy DM, ed. A manual for assessing health practices and design-ing practice policies: the explicit approach. Philadelphia, PA: AmericanCollege of Physicians, 1992.

Vino cu mine

Daniel Ganea

"Prin ConsultatiiLaDomiciliu.ro vreau să fiu mai aproape de pacienții mei."  
Dr. Daniel Ganea este "Doctorul tău", Medic Specialist Medic de familie, medic rezident cardiologie, cu Competență în Ecografie și scrie aici articole pentru pacienți. A început cariera ca medic specialist în 2009 în Urgență, a lucrat și pe Ambulanță, aflând ce-și doresc de la medic pacienții care solicită online consultații medicale cu medic specialist la domiciliu. Astfel a aparut ConsultatiiLaDomiciliu.ro
Dacă ai citit Termeni și condiții, fă o programare online sau telefonic:

Programează consultație

"Cine te poate sfatui mai bine decat medicul, specialist in domeniul lui?"
Daniel Ganea
Vino cu mine

Lasă un răspuns

Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *

Acest sit folosește Akismet pentru a reduce spamul. Află cum sunt procesate datele comentariilor tale.